来访者：好吧，嗯，傻……，傻……，傻字开头的。

　　咨询师：傻b？

　　来访者（眼帘下垂，点了一下头）

　　【案例2】

　　咨询师：当你在厨房洗碗的时候，你想到了什么？

　　来访者：我洗碗的时候，我担心我会拿起两个杯子来撞，然后玻璃碎片就可能弄到饭菜里面去。这样，家里人可能会弄伤肠胃。

　　【案例3】

　　咨询师：是什么让你无法再去教堂了？

　　来访者：只要我一到教堂，我脑袋里面就会出现一幅画--耶稣和魔鬼在做爱。

　　【案例4】

　　咨询师：当你的肠子蠕动的时候，你想到了什么？

　　来访者：我感到肠子里面还有些什么，一定是我没有拉干净，所以我不得不坐在马桶上，用力地去挤，直到我觉得肠子里面什么都没有了为止。

　　咨询师：当你的肠子蠕动的时候，如果你不把所有的大便拉干净，你认为会怎样呢？

　　来访者：我听说，那样会得肠癌的。

　　咨询师：如果大便之后不冲洗，你觉得会怎样呢？

　　来访者：我担心，如果我不冲洗干净了，我会把疾病传给无辜的人的。

　　另外，强迫症患者常见的核心信念包括：

　　*一个人必须在各个方面都很有能力，这样的人才是有价值的。

　　*不完美，会受到惩罚的。

　　*神奇的仪式行为可以阻止灾难的发生。

　　*自己应对威胁的能力是不够的。

　　*只有坏人才有性交的想法。

　　*想了和做了，罪过是一样的。

　　*想到什么行为，这个行为就可能会被做出来。

　　*如果不能够制止对自己或者是对他人的伤害，罪过与实施伤害的元凶相等。
第75节：第五章 健康性心理问题(34)

　　*其他因素（比如事情发生的可能性很小）不会削弱自己所担负的责任。

　　*如果一个闯入性想法发生了而没有压制下去，就等同于希望那样的事情发生。

　　*人应该学会控制自己的思想。

　　从这些信念中，我们看得出，强迫症患者是具有明显的完美主义倾向的。他们是绝顶聪明的人。可以看出，他们具有夸大的责任感和自责。他们具有过于强大的超我。可以想象，他们成长的环境一定是一个超理性的环境，一定会有一个严厉的父母客体。

　　1.3.2.4"强迫动作"--强迫症患者都在做什么

　　强迫动作指的是通过反复的行为或者精神活动来阻止或者降低焦虑和痛苦。常见的强迫动作包括反复洗手、检查和计算。

　　强迫动作是减轻痛苦的过程。强迫思维都具有"闯入性"，不能轻易地回避掉。所以，个体就采取更为主动的方式，比如仪式动作，来缓解焦虑。又因为其有效地克服了焦虑，得到正性强化还保留下来。强迫动作就是在减少责任感，阻止自责。

　　强迫症患者都在做什么样的无聊而无害的事情呢？

　　【案例1】

　　咨询师：你能讲讲，因为你的强迫性的想法，让你回避了哪些场合呢？我讲的回避，不只是说离开某种场合，也包括拖延、耽搁、抵抗，或者是在那种场合尽量什么都不做。我先给你举个例子。有一个特别关注细菌的人，他尽一切可能不用公共马桶。这包括，他不能出去就餐或是长途旅行，因为这些都必须使用公共马桶。他还有另一种回避的方式，就是尽量地忍受便意，这样就可以不用公共马桶。你呢，你的情况是怎么样的？

　　来访者：我会随身带上自己的卫生纸。如果我实在是需要用公共马桶，我就会使用自己的卫生纸，不会用那里的。如果我没有带卫生纸，我也不会用那里的。

　　【案例2】

　　来访者：我从来不穿袜子，因为穿和脱的时候，都会碰到脚。还有，我只穿拖鞋或者是矮帮鞋。我从来不穿系鞋带的鞋子，否则就要碰到鞋子。穿矮帮鞋，无论是穿的时候，还是脱的时候，只要在什么东西上一蹭，就行了。还有，鞋不能太紧了。我从来不按照自己的尺码买鞋，总要大一些，这样我就不需要碰鞋子了。

　　【案例3】

　　咨询师：你说你早晨刮脸的时候遇到了麻烦，所以我让你把刮脸的工具带来，刮给我看。好，现在，你一边刮，一边告诉我你遇到的麻烦是什么，或者演示给我看。

　　来访者甲：好的。麻烦出现在早晨我第一次用卫生间。首先，我要把马桶以及马桶周围都打扫得很干净，不能让上面溅上一点水。然后开始彻底地洗手，一直要洗到胳膊肘。然后清洁浴缸和淋浴喷头，保证洗一个干净的澡。在刮脸之前，我先要这样把自己彻底地清洁一遍。然后，我开始洗香皂，确保香皂上没有任何的污点、头发或者其他东西。我使劲搓香皂，弄出很多泡沫，然后涂到脸上。然后，我从塑料口袋里面拿出剃须刀，放到烫水中浸泡，我必须在刮脸的时候泡剃须刀。我刮脸非常缓慢，这样才不会刮伤自己。如果刮伤了，我必须马上在伤口上抹上酒精。通常，我并不会刮伤自己，但是因为太认真，需要花掉很长的时间。刮完之后，我会在脸上全方位地抹一遍酒精，因为可能会有一些我没有注意到的小伤口。然后，我把剃须刀和塑料袋子都放到酒精中浸泡。最后再把剃须刀装回袋子中，拉上拉锁。这样，我才算是结束了早晨的洗漱。

　　来访者乙：我用的是电动剃须刀。因为这比用剃刀刮脸要干净。脸部的每个部分，我需要刮十次，然后检查是否刮干净了。如果不够干净，这个部分我还会再刮十次。刮完一部分，我就必须彻底清洁剃须刀。我关掉电源，把剃须刀分解开来。用手在水槽上磕十下。然后再拍十下，再磕十下。然后检查是否清洁干净了，如果干净了，我就把剃须刀重新组装好，继续刮下一部分。

　　1.3.2.5强迫思维和强迫动作的关系

　　强迫思维和强迫动作是相互联系的。调查中，90％的强迫症患者陈述，他们的强迫动作就是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫思维带来的痛苦烦恼；90％以上的强迫症患者同时具有强迫思维和强迫动作方面的症状；而只有2％的患者，他们陈述，自己存在的是纯粹的强迫思维，而无强迫动作。

　　简单地说，强迫思维是防御机制崩溃之后，让患者意识到的、原欲的，让患者自己无法面对的想法和冲动；而为了抵抗、压制这样的想法，个体发展出来了简单无聊又无害的想法或行为来替换，或者说是占据思考的空间。所以，可以说，前者是第一级的反应，后者是第二级的反应。
第76节：第五章 健康性心理问题(35)

　　强迫动作包括行为和精神活动两方面。仪式动作并不仅仅限于字面意义上的"动作"。动作包括了"行为"和"精神活动"两个方面。这样的定义，让我们不难发现，强迫思维只是精神方面的活动，而强迫动作中，除了行为以外，也包含了精神方面的活动。同是精神活动，如何来区分呢？关键在于分析精神活动是属于原发性，还是继发性，是否具有回避的功能。

　　1.3.2.6强迫症的内省能力

　　内省能力即我们通常所说的自知力，也叫洞悟力。通俗地说，指的就是，患者对自身疾病的情况是否有清楚的认识。大多数神经症患者都有较好的内省能力，是鉴别于精神疾病的主要根据。

　　强迫症属于神经症的范畴，而又以强大的内省能力为特征，使得其区别于恐惧症、焦虑症等其他的神经症。正是因为强大的内省能力，才产生强大的回避性，才最终形成了强迫症。所以，内省能力曾经是强迫症诊断的重要方面。但是从临床的案例中，我们发现并不尽然。

　　病人的内省程度其实是个连续体，从绝对不内省到绝对内省都包括在内。长期的痛苦，会让病人抑制自己的内省。

　　1.3.2.7为什么女性多于男性

　　流行病学的调查发现，强迫症成人患者中，一多半是女性。强迫症和性别有什么关系吗？其实，在儿童患者中，我们发现相反的一个现象--男性反而占了大多数，是女性的两倍。另外，从发病年龄上，男性偏早，为十三至十五岁，女性偏晚，在二十至二十四岁。

　　另外，值得一提的还有，强迫症在每个患者的身上，症状严重程度的发展线大概呈倒U字形。症状逐渐发展严重，而随着时间推移，大部分患者的症状会逐渐消退。

　　所以，总体来说，造成女性患者偏多，有两方面原因。一个是男女的发病阶段不同，另一个则是强迫症的自愈性。两方面原因造成了随着年龄的增长，女性患病率逐渐上升，男性下降。

　　为什么男女发病的阶段不同？

　　我们不难发现，男性发病的年龄正是青春期阶段，是小学升入初中的几年；而女性的发病年龄却是在大学到工作的几年，或者说是开始恋爱婚嫁的年龄。完全不同的发展阶段，可以粗略地说，男女的病因是不同的。而具体原因还有待进一步研究。

　　1.3.2.8为什么强迫症具有自愈性

　　随着时间的推移，除了10％左右的患者会进一步恶化，大部分患者的症状会逐渐消退。消退的机理是什么？是一种妥协吗？

　　强迫症的出现，是源于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑。处在症状之中的强迫症患者，最显著的防御机制就是置换。他们把内心巨大的冲动置换成微不足道的无聊的想法或动作。那么，当患者自愈之时，一定自然发展出另一种防御机制。新的防御机制从何而来？是顿悟吗？

　　无论是求助于心理治疗，还是艰难地自愈，强迫症大多数还是在向着太阳走。

　　强迫症患者对待治疗的期望比起抑郁症来说，是积极的。但恐怕，很多强迫症患者对治疗的前途的感觉会是"苍蝇撞玻璃--前途是光明的、道路是没有的"。这个新歇后语非常形象地描述了强迫症给患者带来的痛苦和无助感。

　　1.3.3处理强迫症

　　1.3.3.1基本疗效因子

　　强迫症给患者带来的痛苦是非同寻常的，即使是一次不完整的治疗也能够帮助患者缓解很多痛苦。在心理治疗的过程中，我们常常发现自己做得不是太好，有时甚至完全违背了所谓"正确的理解"。可是，令我们惊喜的是，患者居然并没有停下他们好转的步伐。那么，究竟是什么因子在发挥疗效的作用呢？科学的心理治疗不过发展了百年，而强迫这样的现象亘古就已存在，已经伴随人类走了好长好长的进化之路。虽则无数的心理工作者前赴后继，努力探讨强迫症，但仍然是微不足道的，也许连这个大果子的最外壳都没有打开呢。可喜的是，在科学研究进行的同时，有着大量的临床工作者能够容忍这样的不确定性，陪伴患者去面对强迫症。也许这很像原始时代，古人无心之中服食了某种草木果实，竟然治好了奇怪的疾病。但是这已经弥足珍贵，好过于把患者孤零零地扔在一边，任其自生自灭。

　　1.3.3.2靶目标的界定

　　治疗之初，我们对治疗目标的界定需要明确，不能简单地把特定的某一种强迫思维或行为定为靶目标。强迫的症状就好像我们在游乐场玩过的"棒打猫头鹰"游戏一样，当我们把其中一个打回洞中的同时，另一个猫头鹰几乎会同时蹿出来。如果咨询师只是把目光局限在患者来诊时的症状上，很容易误以为自己的治疗很成功、很漂亮。

　　我们常常遇到沾沾自喜的咨询师来报道他们成功治疗强迫症的案例。患者的原症状是消失了，但是，又发展出来了新强迫性的症状；有的新症状，甚至是经过咨询师精心培养出来的。
第77节：第五章 健康性心理问题(36)

　　曾经有个咨询师，给强迫症患者布置回家作业，让其记录生活日记。经过一段时间的治疗，患者的原强迫症状消失了。但是，当咨询师翻看其日记时，发现，日记的记录非常的整洁。可以想象到其花费到日记上的精力。同样，社会功能并没有任何的改变。只是，以前不太好理解的症状现在更改为咨询师规定的看上去很美的日记记录。

　　因此，我们要把靶目标定位在强迫思维和动作对患者日常生活影响的程度上。要看患者有没有减少在症状上耗去的能量，把精力恢复到日常的生活中去。

　　1.3.3.3防御机制的工作

　　防御机制是强迫症治疗的核心。

　　患者在罹患强迫症之前，就具有较强的强迫性格，只是自身形成的防御机制有效地防止症状的出现。当脆弱的防御机制不堪焦虑的连续冲击之后，终于城门洞开，很多原始的冲动汹涌而出，形成了强迫性思维。

　　这些原始的思维和欲望，不是患者本身能接受的，所以患者觉得是罪恶的。于是，患者会迅速形成新的防御机制--置换。发展出自己能接受的思维或动作，并将能量大把大把地扔进去，让自己无