做临床咨询久了，自然会发现，在来访的神经症患者中，强迫症和抑郁症最多。较新的流行病学调查表明，需要治疗的神经症患病率为１２％—２６％，在医院门诊就诊中，有２０％－５０％的病人为神经症患者。其中抑郁症、强迫症患者分别占９、８％和８、６％。现代生活中，为何有如此多的抑郁症和强迫症？许是一个值得研讨的问题。本文想对强迫症临床问题进行一番评述。

一、对强迫症外形的素描 
       如果我们用较夸张的语言描述强迫症患者的个性特征，完全可以这样说，强迫症患者他们是：

       一群不苟言笑的思想家、批评家、理性主义者；
         神色凝重、眉头紧缩、俨然“忧天下之忧而忧”之士；
       他们的穿着打扮非常讲究“不讲究”：不能讲究新潮、另类、夸张、浪费，但必须讲究朴素、干净、整洁；
       为人处世：谨小慎微、一丝不苟。
       常用的口头语：决不能、千万别、简直是、绝对是、我什么都明白、我就是控制不住……
       他们是一群“太”太多的人：
       ——太富于：自我审视、自我反省、自我责备；
       ——太多的是：思考、琢磨、再思考、再琢磨；
       ——太大的是：理想、抱负、雄心；
       ——太重的是：良心、道德、责任；
       ——太关注的是：是与非、对与错、合理与非理；
       ——太重视的是：规范、条理、秩序；
       ——太难的是：做决定时的选择与放弃；
       ——太累的是：控制不住要想不该想的、要做不该做的；
       ——太苦的是：与自己的强迫观念作斗争！
       因此，他们又是：
       ——在常人眼里：追求完美的人；
       ——在管理者的眼里：是做事值得放心的人；
       ——在平和型的人眼里：是可亲近的人；
       ——在活泼型的人眼里：是让你“冒火”的人；
       ——在批评家的眼里：是无可挑剔的人；
       ——在艺术家的眼里：是找不到感觉的人；
       ——在精神分析家的眼里：是最执著的求助者，最遵守预定的来访者。

二、对强迫症的心理解剖

       1、性格解剖

       常有人这样说：世界上最深的是什么？是大海。比大海更深的是什么？是人心。世界上最复杂的是什么？电脑线路。比电脑线路更复杂的是什么？是人脑神经。
       这实际上说的是：看不见而又深不可测的是人的内心世界；看得见而又错综复杂的是人的脑神经。大脑与内心（心理活动）是人体不可分割的两大实体，只不过大脑是心理活动的生物基础，对这以系统的生理解剖是完全可能的。因此，真正深不可测和错综复杂就是指人的内心，换句话说，最复杂微妙的莫过于体现人类心理生活的人格因素。
       心理分析师对人格结构的了解，就好比临床医师对人体组织结构的了解一样重要。完整的人体包括神经、心血管、消化、内分泌、骨骼肌肉等系统组成。哪一系统有病理改变，就会出现相应部位的疾病。人格结构对应人体结构，一样也是由不同部分或不同因素组成，哪一部分有障碍，会出现相应的心理疾病。常见的心理疾病就是各种类型的神经症，而神经症又主要是指性格神经症，即有人格基础的神经症。因此解读神经症，就必须解读人格结构。
       对人格的研究最早而具有代表性的是弗洛依德的精神分析理论，他认为人格是由本我、自我、超我组成。特质理论家奥尔波特、艾森克认为：人格由五个基本因素（神经质、外倾性、经验开放性、认真性、宜人性）构成。目前，心理学领域对人格的研究，是把特质、认知图式和动机作为基本的单元。
       那么，根据特质理论来对强迫症的人格进行解剖，我们首先发现：在人格五种基本因素中，强迫性神经症的这五个因素都偏离常态。其中，有三个基本因素严重变形。一是“神经质”（特别高分）的特征：长期处于烦恼、紧张、不安全、不准确、忧郁、情绪化的状态。二是“认真性”（特别高分）的特征：非常有条理、准时、自律、过分细心、沉着；三是“经验开放性”（特别低分）的特征：过分谨慎、规范化、习俗化、讲实际、兴趣少、无艺术性；综合三个严重变形的因素看，强迫型人格异常的基本特点是内向、刻板化、表达温情和柔情的能力有限；完美主义、过度投入事业或工作，过度排除享乐、犹豫不决，过度关注细节和步骤等。不过，强迫型人格障碍的本质不在于人格特征的本身，而在于它的尖锐性或在精神结构中的主导性，以及它对人行为的影响。比如，一个人曾经因自尊心的严重伤害而有了不能容忍缺点存在的苛求，决定了他做任何事情都要“力求完美”的行为方式。

   其次，我们发现，强迫型人格形成的扭曲路线：除了生物遗传路线（有研究表明，强迫型人格障碍中有40％的个体差异由遗传而来），强迫型人格还主要源于早期环境的残迹性路线。这些环境要素包括：
       ①、胎内环境的“残疾”。母亲在怀孕期间，如果因种种原因而导致情绪处于极度忧伤、焦虑、敏感、恐惧等状态，会影响胎儿生命初期的情感形成和神经网络的敏感度。我的一位来访者，男性，50岁，长期严重的强迫性思维（控制不住地想象自己会患上癌症）。他的母亲性格孤僻、懦弱、敏感。他在胎内的第5个月到9个月期间，母亲因为丈夫涉嫌刑事案件受审，而整天处于惶恐不安之中，封闭在家、不思茶饭、常做噩梦；母亲生产后两个月，丈夫被逮捕并判刑9年。母亲曾这样告诉过他：“婴儿时，你吃奶的样子好奇怪呵，总是吃着吃着，把头一甩，望着我，像要说什么，然后又吃。如此反复好久；要么，干脆不吃，像是在反抗什么。”我们可以看出，孕妇的焦虑、恐惧性情绪，是一个人产生不安全的原始性情绪，是生命中胎内环境的残迹性因素，它可以促使人在今后的历程中，对生命安全需求具有高度敏感的反应。人们都恐惧患上癌症，因为癌症被视为绝症，它意味着生命的终结，心理学意义上“恐癌”可象征“精神死亡”。该例中的男子，强迫性思考自己是否会患癌症，正是他重复性地对生命和精神安全不能确定的焦虑情绪反应。因为他从生命初期就建立的不安全感，使他一直在用“是否会患上癌症”来表达他对生命安全的怀疑，同时也表达着他对生命安全的强烈渴望。
       ②、早期亲子关系的缺损和发展资源的缺乏。每一个生命阶段都有其发展危机。如果关键系统（指父母客体关系和人际互动的外环境）完整，发展资源（指人格成长所需的情感养育）又不缺乏，那么，儿童走向成熟的发展工作则可预期顺利完成，在以后的年纪里,出现“发展危机”的可能性减少。如果基本困难（如单亲、寄养、坏的父母客体、或忽视情感发育等）出现，并持续存在，其发展危机就会出现在相应的生命阶段。比如，儿童初期（2到6岁），其面临的人格发展是：自我控制、语言发展、自主性能力等。人格发展所需的发展资源是：父母应提供给孩子保护性环境（安全性、及时性、一致性的需要）、感官刺激(父母对孩子的肌肤接触)、人际互动（儿童接触和游戏）、感情交流（父母对孩子肯定性、赞赏性、支持性、思维开发性的交流，以及孩子在父母那里感受到、学到的爱与尊重）、异性父母的亲密依恋关系等。如果这些是健全的，孩子的人格会健康发育。反之，孩子会出现敏感多疑、固执、羞耻感等“发展危机”。
       基于该阶段的发展危机常见于当事人行为方面的障碍，如多动倾向及强迫性仪式动作。案例：19岁的高三男生小静，强迫性思维和强迫性仪式动作6年（做事前，习惯性紧握双拳反复晃动数分钟），伴有头痛、面肌紧张、下肢血液反流等体感症状。他的母亲善良、懦弱、唠叨；父亲严厉、专制而冷酷。他13岁时，有一天独自在家偷看黄色影碟，被突然回家的父母发现，气急败坏的父亲暴打了他一顿，母亲骂他“你真不知羞耻！”。小静在他厚厚的一本日记中有这样的描写：“我小学和初中的成绩都非常好，那是父母的严格教育。可我从小就非常胆怯，是否也是父母的严格或严厉？别的孩子骂我，我只会哭；打我，我就跑。我是那么羡慕父亲的强大、权威。但我也痛恨他的强大和权威。小时候我怕父亲，是因为我弱小。长大了，我好庆幸我的个头比父亲强壮，可我还是怕父亲，甚至靠近他，心理就直哆嗦！我极不服气，我发誓，一定要超过他、强过他！”小静强迫性思维是：“我为啥见着漂亮的女孩就兴奋，而且有不尊重女孩的内疚，我究竟怎么哪？”
       分析小静的人格，他原生家庭缺损性的亲子关系，使他的个性成长处于病态环境；在他发育的早期，虽然关键系统完整，虽然父母客体关系存在，但父母无意识扮演的是坏的客体。他们提供给孩子的，不仅不利于人格成长的正面抚爱和情感教育，反而是以冷酷、否定、贬低、控制等有损孩子心理发育的情感虐待方式，使小静在个性发展的关键时期，缺乏基本的“营养”。虽然他身体在继续成长，但心智出现了发展危机——自我怀疑、自卑和羞耻感。小静应付自我危机的办法，是不得不建立一个内心强大的理想自我——父亲权威，来支撑和陪伴那个内心弱小的自我。但他建立的那个理想自我意象，同时又是他憎恨的客体意象。因此，他又不可能成为这样的理想人物。这种自相矛盾的人格结构，使他在生活中既显得那么充满敌意、紧张和不安全感的神经质倾向，又显得那么高度谨慎、追求完美以确保他有一定的安全感。

        2、良心解剖

       强迫性神经症，除了有着强迫性人格基础，还有着非常强大的超我。他们在某些职业关系中往往被看着是很值得信赖的人，但正因如此，他们可成为过分细心或良心（超我）的奴隶。为此，他们陷入同自我的冲突中，同自己的冲突高于同周围环境的冲突。我们常常发现受这种良心（超我）控制的强迫症。
       案例：艾女士，40岁，强迫性洗涤地板3年。小时候在父母和老师眼里，她是一个听话、懂事、守规矩的好孩子；成人后在同事的眼里，她是一个踏踏实实、为人谦卑的好人。两年前，她随同家人回老家给过世的老人扫墓，不慎踩着了一座被人掘过的坟墓的泥土。当即她想到：这泥泞的土是被死人的腐烂液体润过的，因而恐惧不已。回家后，她打算把脚上的鞋扔掉，但家里人一番劝导“这么高级的运动鞋扔掉太可惜，你不穿，我们可以穿嘛。”她便洗后放在阳台上。某一天，她发现这双鞋的一只被老鼠咬了一个洞，顿感一阵恐惧而恶心，便开始浮想联翩：鞋被粘过死人浆，老鼠咬过鞋，老鼠会粘上死人浆，老鼠在家里跑来跑去，地板上会留下死人浆……从此，她每天不停地擦洗地板。