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精神疾病的心理动力治疗 (46)
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，在住院的整整六个礼拜里都坚称他是被诬告了。出院当天，他咯咯地笑着对医师坦承说他的确有骚扰小孩，但他从来就不想承认。这个病患后来打包行李离开病房，留下深感挫折与无能的医师，觉得无法做任何事来改善病患的情况。

其他恋童癖者则可能让工作人员以为他们在配合治疗，因为他们参与每个必备的过程。他们似乎可以利用在心理治疗中所得到的洞见，了解其冲动与欲望之来源，但私底下他们对改变自己并没多大兴趣。他们“遵守治疗的游戏规则”因为这总比坐牢好，在牢里恋童癖者常成为轮暴的对象。一名恋童癖者在住院过程中是模范病人，他出院时宣称自己的恋童冲动已完全在其掌控之下，小孩不再能让他兴奋了。他出院后转往中途之家，依然说他不再被恋童欲望所困扰。这个幻象不久后破灭，警察因两起儿童骚扰事件而申请拘捕令逮捕他。这种于疗程中自始至终欺骗工作人员的模式，在这类病患屡见不鲜。因此，有些恋童癖者在矫正机构里的表现会比较好，这些机构有针对性侵害加害人特别设计的计划，包括面质式的团体治疗。
性功能障碍
治疗性功能障碍的领域里，行为取向的技术称霸了许多年，主要是奠基于马斯特斯与强森之重要贡献。起初的报告鼓舞人心，但之后的研究报告倒是回归冷静。性治疗师发觉，伴侣的动机、婚姻关系之状况，以及所发生的性功能症状，皆对行为取向之技术有效与否有极大的影响。譬如，对于有产生性欲之困难的，性治疗通常无效。海伦•辛格•卡普伦发展出一套细腻的模式，结合了行为技巧与动力取向疗法。

近来，治疗勃起障碍的药物，如威而刚(sildenafil citrate)，戏剧性地改变了性治疗的实务运作。最近一项此领域的主要期刊的调查发现，性功能障碍的焦点已转移至男性勃起障碍，许多这类问题可立即以药物来治疗。近来，使用持续释放剂型bupropion(一种新型之抗郁药)来，治疗女性性欲低下与高潮障碍，也逐渐引起注意。

长久以来临床工作者都知道，当性方面的问题是初次会谈的主诉时，那往往只是冰山一角。勃起障碍药物之出现，导致过去靠着偶一为之的性接触，得以或多或少达成稳定平衡的伴侣们，浮现了各式各样的婚姻问题。许多伴侣发现他们得重新调整婚姻关系，以厘清亲密关系问题之本质，这些问题过去都被勃起障碍掩盖了。有些男性开始有婚外情，因为他们毋须再为达到或维持勃起的能力而焦虑。电视与杂志里，社会名流肯定勃起障碍药物的效果，使它成为一个可以公开讨论的话题，也使得更多研究致力于探索这个领域。男性从开始有勃起问题到寻求治疗，平均拖延了三年左右，因为这个症状让他们觉得羞耻与难堪。不论、症状本身与生理因素有无相关，当他们无法进行性行为时，许多男性觉得这是对自尊的一大打击。因此，即使有药物，个别治疗与婚姻/协同治疗仍是必要的。更甚者，有相当比例的男性或女性对目前用于治疗性功能障碍的药物没有反应。
精神动力取向之理解
大多数可被分门别类的性功能障碍，可以被归类为性欲望疾患、性兴奋疾患，或性高潮疾患。一个全国性随机抽样样本包括女性1749 人与男性1410人，年龄分布在十八-五十九岁,其中43% 女性与31%男性报告有某种程度的性功能障碍。女性当中，性欲低下的盛行率约22% ，性兴奋障碍约14%；男性当中，早泄、勃起障碍及性欲低下之盛行率分别为21% 、5% 和5% 。对有困难达到高潮但无相关之严重精神病理的个人和伴侣，短期性治疗及/或药物治疗可能是最符合成本效益的疗法。性欲望与性兴奋相关疾患对短期性治疗比较没有反应，因为它们根源于更深层之精神病理。以下讨论将针对这些领域的问题。

要从精神动力的角度去理解没有性欲望的男性或女性病患，或有性欲但无法达到勃起的男性病态，必须先缜密地了解症状发生的情境脉络。如果病患正处于一段亲密关系之中，临床工作者必须判断性欲望与性兴奋的问题只发生在与这位伴侣之间，或是广泛发生在所有可能的性伴侣。和任一伴侣都会发生的性问题主要为内在心灵的问题，而只发生在一对伴侣之间的性问题则不同，必须从两人世界里人际动力的脉络去理解。然而，临床工作者必须谨记在心，性欲望的问题，如同所有的心理症状，是多方因素决定的。

1999 年的全国随机抽样样本显示，目前或过往有问题的关系均与性功能障碍高度相关。事实上，在这项调查中，各种女性性功能障碍都呈现出与不快乐和低身心满意度高度相关，女性的性兴奋疾患则显著地与曾被性侵之经验有关，包括童年与成年后之性侵害。在一项最近的研究中，阴道痉挛者当中，曾为性虐待受害者之比例较高，也呈现较低之正向自我性基模(sexual selfschema)。童年遭受性侵害之男性受害者，发生勃起障碍之机会，是未曾遭受性侵害者的三倍，同时也比未曾有过此类经验之对照组，有早泄与性欲低下问题的可能性多一倍。研究人员强调，性创伤经验对性功能造成长期且深远的影响，于两性皆然。

是凡把性欲区分为三个独立元素：驱力(drive)、欲望(wish)与动机(motive)。若要有正常性欲与性兴奋，这三者缺一不可。驱力根植于生物本能，受身体因素的影响，诸如荷尔蒙浓度、身体疾病与药物。欲望这个元素，则比较与意识层面的认知或观念因素有关。譬如，一个人虽有正常的驱力，却因为宗教禁忌、或害怕感染艾滋病毒而希望过无性生活。第三个元素，动机，则与无意识层面的客体关系需求密切相关，最有可能成为治疗的焦点。

根据里凡的观点，临床工作者必须评估这三个元素，且试图去理解为何这三者未能整合起来发挥功能。干扰动机的因素有很多：婚姻中有外遇的那一方就是燃不起对配偶的兴趣；对另一半或许长期怀有憎恨与愤怒，以致房事根本是缘木求鱼。夫妇间性关系以外的问题，可能就解释了大半性压抑的案例。性伴侣之间移情式的扭曲或许也扮演了干扰动机的角色。许多前来接受性治疗或婚姻治疗的夫妇，都无意识地以对待相反性别父母的方式来对待彼此，此时，无意识中性关系被认为是乱伦，于是，伴侣们干脆完全回避性这回事，以应付这个禁忌所带来的焦虑。辛普森报告一个性治疗的案例：妻子极端排斥去执行指定的作业，当深入探索此阻抗之动力时，她最终对治疗师坦承，有一部分的她其实希望她先生治疗失败。她透露，她害怕当丈夫重拾性能力时，会像她父亲一样，变成一个“花花公子”。这种对丈夫的移情扭曲会暗地里损及性治疗之成功与否。即使是个人接受治疗或分析，也可能因为对某个有可能成为性伴侣的人产生移情式的依附，以致造成动机上的障碍。

U 先生是位二十五岁、单身的专业人士。他接受精神分析是因为在工作及情爱的能力上遭遇各种问题。U 先生性欲中的驱力部分没有问题——他一天自慰数次以抒解强烈的性欲。性欲中欲望的成分亦完整无缺，他渴求与一位适当的女性发生性关系，且性幻想的内容也是如此。然而，他似乎缺乏动机元素，这表现在每次他被女性吸引时独特的行为模式。当他在分析中谈及女性时，他总是热泪盈眶地相信他最终将会失去他目前渴求的对象。他对失落的预期引发强烈的哀伤，这哀伤淹没了他，以至于他决定根本不要追求任何关系，只要退回独自个儿自慰就好。

每当U 先生又经验到这种预期性失落的感受，他的分析师就会尝试诱导出任何关于过去事件或生命经验的联想，以及那是否曾经带出类似的感受。分析工作持续相当一段时问后，病患终于能将他的感受整理出个道理来。当他五岁大时，他父亲曾离家一年赴战场。那时，U 先生一度是“一家之主”，在主要情敌缺席的情况下，占据母亲心中一个独特的位置。有时他甚至与母亲同睡一张床。但当U 先生的父亲回来时，他承受了巨大的失落，失去这种与母亲独特的、亲密的关系。

病患生命中这段时期的回忆，帮助他了解到他不去追求性关系的动机。只要他一开始为某位女性着迷，就开始形成母性移情之依附，将这位女性视为母亲(在无意识的层次)，使得他相信她也会为了别的男人而“甩了他”，就像母亲因为父亲而把他丢在一边。U 先生害怕再度面对这种哀伤，因此逃避性关系。这层洞见也使U 先生触及明显的阉割焦虑，他领悟到他很担忧在性交的过程中他的阴茎会受伤，最后他把这种担忧连结到害怕被报复，因为他曾在母亲的床上取代了父亲的位置。

性兴奋与性欲之能力，明显地与我们的内在客体关系紧密相连。史卡夫根据费尔贝恩的发展理论(见第二章)，发展出一套关于“被压抑之性欲”的客体关系模式。费尔贝恩假设有两组“坏客体”系统：一个是原欲之自我与客体，此处自我渴望一个诱人的客体；另一个是反原欲之自我与客体，此处自我对一个会攻击、抛弃或忽视它的客体感到憎恨与愤怒。排斥性的、反原欲的客体企图消灭引起令人兴奋的、原欲的客体。如此一来，在史卡夫的模式中，这个反原欲系统会干扰性兴奋，而性兴奋来自于原欲系统。

这些后设心理学的抽象概念，若能用一段典型关系的发展来解释，可能会比较容易理解：人与人之间会互相吸引是因为启动了原欲的、激发需求的客体系统，透过相互之间的投射性认同，视彼此为令人兴奋的客体。为了维持理想化的“恋爱”状态，两人皆须潜抑那个反原欲的、排斥性的客体。然而，随着这段关系的新鲜感逐渐消退，被潜抑的客体关系开始浮现台面，尤其是需求终于不可避免地遭遇挫折时。此时，反原欲系统的排斥性客体被投射到伴侣身上，觉得对方不怀好意或意图抛弃，性兴奋感也因此而减损。

在史卡夫的模式中，临床工作者必须根据三种不同范畴的内在与外在客体关系，来评估性欲的障碍：一、这对夫妻目前婚姻关系的外在实际情况；二、个人的内在客体世界，以及它如何影响到性亲密感的能力；三、目前家庭之组成(包括小孩，祖父母，及其他因素)，以及它们如何影响性欲。史卡夫注意到，性欲受婚姻本身发展阶段的影响颇深。

以精神动力之角度来评估被压抑的性欲，必须体认到一种可能性，就是“被认定是病患的人”不一定真的是需要治疗的一方。卡普伦研究了一种配偶关系，其中一方对被拒绝极端敏感，以至于另一半觉得性关系素然无味。在这类案例中，有许多是女方患有恐慌症，而男方耽溺于享乐中，这让女方视为是抛弃她的举动，以致男方的任何保证都无法让女方相信他的承诺。卡普伦建议，这看似“无症状”的一方也许需要了解：她努力想要掌控，却反而使对方退却、远离了性亲密关系。

严重心智障碍的病患，尤其是精神分裂症病患和有严重边缘性特质的病患，对他们脆弱的自我而言，光是想到生殖器交媾，就可能难以消受。导致这些病人性欲被压抑的动机性因素与第九章所描述的原始焦虑状态有关，包括崩解焦虑、被迫害的焦虑，以及与伴侣融合为一体的恐惧。因此，禁欲似乎是用来保护自体的完整性。高潮这个经验，常常含有特定的精神动力意涵，也因此，对那些心智结构为边缘性或精神病性的病患来说，高潮使他们仓皇失措，不知如何是好。想要充分地了解性功能障碍病患，并为其构思完整的治疗计划时，这些都必须列入考虑。
治疗考虑
评估性功能障碍之临床工作者，进一步要决定施予何种治疗，是短期行为取向性治疗、伴侣治疗、精神分析、表达性－支持性心理治疗、药物治疗或是任何上述治疗的组合。通常采用综合式的治疗，以获致最大效益。夫妻之间性生活的改变所带来的冲击，经常有长远的影响，而需要心理治疗介入。治疗勃起障碍的药物，如威而刚，其实具有破坏原本婚姻平衡的潜力，这个问题目前已被更加注意到。另一方面，bupropion 在女性使用者造成的强烈性欲，有时也会让女性觉得失控、困扰。这些对夫妻所造成的冲击，也同样需要心理治疗的协助。

在初步评估阶段，要判定应该采用何种治疗方式不见得很容易。短期行为取向之性治疗在以下情形比较有效：夫妻有高度动机、两方均无严重的精神病理、两人都对这段关系还算满意、障碍是基于表现焦虑且与高潮期有关。若夫妻间有性欲障碍，而且基本上对彼此的关系幻灭，则或许需要一段时间的婚姻治疗来处理关系中的基本问题，如果他们在婚姻治疗后仍决定要维系婚姻，此时再来建议他们接受性治疗才算恰当。

原本看似适合进行短期性治疗技巧的夫妻，却在过程中无法配合、不做练习作业，则可能会需要卡普伦所谓之心性治疗。在这种综合性的治疗中，治疗师指定行为取向的作业，然后用动力取向之心理治疗来处理任何对作业的阻抗。卡普伦发现，要能成功地治疗某些病患，这种合并治疗

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