1.2.2.1.3乐趣丧失

　　是指病人无法从生活中体验到乐趣，或曰快感缺失（anhedonia）。常表述为：活着没有意思，干什么都没有乐趣。

　　以上三种主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果。但也有不少病人只以其中某一两种突出。有的病人不认为情绪不好，但却对周围事物不感兴趣。有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视、从事体育活动等，因此表面上看来病人的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来。

　　1.2.2.2心理症状群

　　抑郁发作包含许多心理学症状，分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为、自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）。

　　1.2.2.2.1焦虑

　　焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

　　1.2.2.2.2自责自罪

　　病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失无限制地"上纲上线"，达到妄想程度。

　　1.2.2.2.3精神病性症状

　　主要是妄想或幻觉。内容与抑郁症状和谐的称为与心境相和谐的（mood-congruent）妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等；而内容与抑郁状态不和谐的称为心境不和谐的（mood-incongruent）妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。
第65节：第五章 健康性心理问题(24)

　　1.2.2.2.4认知症状

　　抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。

　　1.2.2.2.5自杀观念和行为

　　抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到与死亡有关的内容，或感到活着没意思，没劲；再重会有生不如死，希望毫无痛苦地死去；之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀。抑郁症病人最终会有10%-15%死于自杀。偶尔病人会出现所谓"扩大性自杀"，病人可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此它绝非一种可治可不治的"良性"疾病，积极的治疗干预是十分必要的。

　　1.2.2.2.6自知力

　　相当一部分抑郁症病人自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲，甚至缺乏对自己当前症状的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整，甚至完全丧失自知力的比例增高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。

　　1.2.2.2.7精神运动性迟缓或激越

　　多见于所谓"内源性抑郁"病人。精神运动性迟缓的病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢，病人将之表述为"脑子像是没有上润滑油"。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度。激越病人则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意力来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。

　　1.2.2.3躯体症状群

　　睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、精力丧失、非特异性躯体症状，如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱等。

　　1.2.2.3.1睡眠紊乱

　　是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少病人的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见。

　　1.2.2.3.2食欲紊乱

　　食欲紊乱是常见的伴随症状之一，很多病人表现为完全没有胃口，食欲降低，体重下降，但也有少数病人表现为暴食。

　　1.2.2.3.3性欲减退

　　性欲减退是抑郁症常见的躯体症状之一，常有病人抱怨对性生活失去兴趣，配偶诉说性生活次数和质量下降。

　　【案例1】

　　范某，中年女性，本人来咨询。自述近三个月来心境不好，情绪很低落，开心不起来。对生活提不起兴趣，不想看电视，也很少看报。以前很喜欢听音乐，但现在也没兴趣了。怕与人交往，基本上很少和亲朋好友走动，人也变得懒多了，家务也懒得做，还常常很想哭，感到身体乏力，周身不舒服。经常失眠，后半夜会突然醒来，以后就胡思乱想，没有主题，常常是等天亮。有时还会感到做人没有意思，常常在想活着有何意义。曾经有过想死的念头，但因为觉得对不起家人，所以没有去做。

　　两年前她进入股市，是偷偷地动用了家里的一些积蓄，背着丈夫在炒股。开始也赢了一些，觉得很容易，所以就一下子投入了家庭的全部积蓄五万元。今年股市很差，亏了两万多。她觉得对不起丈夫。现在丈夫仍不知道这事情。

　　【案例分析】

　　范女士的问题可能是属于抑郁症。需要进一步分析，持续时间为三个月以上的弥散性消极心境，主要表现为对生活提不起兴趣，伴有负向的自我评价，且有睡眠障碍、身体乏力等躯体症状，并有自杀倾向，但顾虑重重，此可能是神经性抑郁症症状，需要排除是否存在其他精神病性症状，如幻觉、妄想等等，并了解其是否有自知力。

　　咨询思路：首先需要对范女士给予同感，理解她痛苦的情绪。对于她能够主动寻求帮助，应当给予积极关注。同时收集资料，包括个人信息、家庭背景、工作环境等内容，并询问抑郁开始的时间，此是排除抑郁症和抑郁型人格障碍的关键信息，后者常常伴随成长过程，没有明确的发病时间。另外，抑郁症患者往往在倾诉时可能会遇到一定的阻抗，可以使用立即性技术进行处理："我知道你现在一定很痛苦，你的眼神告诉我，你很期待能够获得帮助。我相信你一定有自己的困惑，我很愿意和你一起努力，可以告诉我你在三个月前到底遇到了什么事吗？"

　　如果来访者仍有顾虑，可以适当强调心理咨询的保密原则。等来访者愿意说出自己抑郁的症结，则应给予其宣泄的机会，并可以在同感的基础上就当时发生的事件进行探讨，比如两年前她进入股市的初衷是什么？是出于什么原因没有和家人说明（慎用"为什么"，以免让来访者感到逼迫的语气）？给予尽可能的积极关注，比如她的目标是为了让家庭能够过上更好的生活、能够更快地改善自己和家人的条件等等。然后，进一步分析股市的风险，质疑"今年有多少人被套牢了？""一般股市的赢利概率是多少？"并了解范女士本身对于股市的认识程度以及风险投资的经营能力等等，从中与股市本身的特点进行比较，以找到范女士亏损的客观原因，而非一味地归咎于自身。并可以通过对其过去经历的了解，从中质疑范女士的认知偏误，即任何风险投资都不可能一帆风顺。如果遇到熊市就寻短见，那么股市岂不是成了杀人的机器？
第66节：第五章 健康性心理问题(25)

　　此外，范女士不愿意向家人公开自己的挫折，而宁愿选择压抑的方式自我承受，可能存在一定的客观理由，比如丈夫的脾气暴躁等等，进一步了解其社会支持系统，寻找适当的生活支持，并鼓励她多参加各种业余活动，以融入社会，减轻抑郁带来的固步自封。必要时，在不违背心理咨询专业原则的前提下，可以请其丈夫一同前来，与其交流，促使能更进一步理解妻子，在此基础上，由来访者自行决定是否向丈夫公开事实。

　　对于抑郁症产生的各种躯体化反应、自主神经症状，可以转介相关医学机构进行治疗，适当服用百忧解等药物缓解抑郁症的生理疾状。

　　【案例2】

　　某女，一个月前生一女，酷似其姨奶奶，并此女身上有一胎记，与姨奶奶的胎记很相似，某女认为此女是姨奶奶转世投胎。姨奶奶刚刚去世，生前在某女家中居住过一个月。现在心情很烦，老是想姨奶奶投胎这件事。孩子一哭，就想把孩子丢到窗外去。

　　【案例分析】

　　通过案例文字的分析很难确认来访者具体的问题类别，需要进一步进行具体事实的认定。了解来访者相关症状发生和持续的时间，以及具体表现等等。特别是其认为女儿是姨奶奶转世的观念本身的具体性质等等。

　　咨询思路：首先应当对来访者生产的痛苦再加上内心的困扰表示同感，给予其宣泄的渠道，同时适时澄清相关事实，例如来访者的不良情绪是否是源自女儿出生以后看到其胎记与姨奶奶的相似？之前有没有其他症状等等，并询问在此过程中的其他自主神经症状和躯体化反应及其严重程度等等。

　　然后，就来访者针对的具体事件进行分析，特别是其对于"认为此女是姨奶奶转世投胎"观念的自我认识，是否自己认为是属于无意义的想法但无法改变？还是坚持认定这个想法是正确的？以认定来访者是否属于强迫观念，或者只是一种不合理的观念。在此基础上，可以对来访者进一步了解，比如和姨奶奶生前的关系等等，以找到相关的深层原委。然后进行认知上的干预，以合理处理来访者的认知偏误，并确定来访者的抑郁产生的根源，是属于心因性为主还是与其产后的内分泌造成的生理状况有关？另外，对于来访者想把孩子扔出去的冲动，向来访者澄清其具体动机，并质疑其合理性，并排除其他精神障碍的可能。通过以上过程，可以分析来访者是否属于产后抑郁症，同时必要时应当转介相关医学机构诊治。

　　【案例3】

　　来访者，正在离婚，情绪抑郁。

　　咨询师：嗯，你来这里找我，也是你改善情绪的一种努力吧？

　　来访者：肯定的呀，我不知道这会不会真对我有帮助，但是我想，哪怕是能好一点点，我都满意了。

　　咨询师：你想，坏的感觉少一点，好的感觉多一点，这样你就解脱了。

　　来访者：嗯……（犹豫片刻）差不多吧。

　　咨询师：这是你的又一个努力。好，我们把这个加到你的表里面去。这是你为了让自己感觉好起来，已经做过的又一件事情。

　　来访者：为了能好受一点点，能做的我都做过了。

　　咨询师：我知道你真的做过了。这不，你来找我治疗，这是你的又一次努力。

　　来访者：你是说，还有别的？

　　咨询师：哦。这个，我不知道。现在，我只想弄清楚，你已经做过了什么，效果怎么样。

　　【案例分析】

　　抑郁症患者有一个特点，就是很难真正地去做一件事情。他们在做计划的时候，常常会对事情的结果有着灾难性的预判，从而会仔细地考虑实施过程中的每个细节会遭遇到的不可克服的困难。这就使得他们很难迈出第一步。这段对话中，咨询师很好地运用来访者来求助的契机，运用积极强化的机制，进一步推动患者，使他向着积极的方向发展。

　　【案例4】

　　病人，女。第一次来咨询室时，一进门就直接躺到了躺椅上，说自己好像躺在棺材里一样，棺材板马上就会吱嘎一声关上……她的抑郁程度非常重，在后面的治疗中，有时候我觉得会失去她，觉得她总会找点什么方法来脱离痛苦，觉得她很可能自杀。大概在我们的分析性治疗持续了一年半之后，有一次，正是她状况特别糟糕的时候，我突然对她说："你愿意在说话的时候抓住我的手指吗？这说不定会有帮助。"我不明白我是出于什么动机。我不主张这样做，但是当时我很绝望。我非常担心。于是我稍微移动了一下沙发，靠近她，伸出两根手指递给她。这时，奇迹发生了。她抓住我的手指，我立刻有这样一种感觉，当然不是对她，而是对我自己。这就像没长牙的婴儿咬着空奶嘴。这就是当时的感觉。当时，我什么都没有说……我当时的反应，就好像咨询室里面坐着一个我的分析师。我不敢说这个举动对我们的治疗有决定性的意义，但是这的确克服了一个非常艰难的僵局