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谘商与心理治疗的理论与实务（下） (28)
2008-06-22 21:15:43 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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费德（Garfield， 1992b）所指出的，影响治疗研究的基本变数是极难以控制和评估的。临床上的研究无法像实验室那样能操纵控制的程度，而仅能尽量地追求接近的情形。因此清楚可知，评估谘商与心理治疗效果大不易。
　　第一项课题跟本书所讨论的各种治疗取向之研究范围有关。大多数的研究可归纳成两种不同的类别：行为治疗者的治疗实务以实证研究为基础，而个人中心之研究者对於了解历程变数与结果变数有杰出的贡献。理情行为治疗与短期的心理动力取向治疗也从事少数研究，以支持其主要假设。除上述四种治疗取向之外，大多数本书所介绍的其他模式，并未对治疗效果做过突出的实证研究。
　　到了一九八○年代左右，形成的共识是：接受心理治疗比不治为要来得好（VandenBos， 1986）。但如果我们寻求硬性的资料来支持本书讨论的大多数治疗取向之观念与处理程序的话，我们将会失望。一项原因是，一个取向认为「治疗痊愈」的（cure）。另一个取向可能视为「抗拒治疗」（resistance）。换言之，各种取向所追求的治疗结果在方向上趋於不同，几乎无法比较。另方面，尽管各种治疗取向在治疗方法上迥异其趣，大多数检视治疗结果的研究却发现各取向之疗效差异很小或无差异。（Stiles et al.， 1986）如果我们想要确定大多数治疗取向的效度与助益，必须顾及其他有别於科学数据的影响因素。
　　兰巴特（Lambert， 1992）在着作中指出，由於整合取向的实务人员所使用的技术变异性很大，因此极难以评估标准的折衷取向之效果。虽然对於整合取向的治疗者而言，他的讨论显得相当复杂，但有四项论点显得较突出，我们叙述如下：
　　１、许多门诊病人未经正式的心理治疗而能有所改善。这对折衷治疗者的一项涵义是，在当事人的环境中探索自然的援助系统。
　　２、一般而言，心理治疗是有益的。然而，研究许多不同的取向（各有其理论基础与技术）之后，找不到什麽证据足以支持某个学派或其技术优於另一学派。
　　３、各种治疗取向所共通的几项因素，能解释相当程度的疗效。这些与正面治疗结果相关的因素包括：「支持性因素」（治疗者的温暖、尊重、接纳及其他与良性治疗关系有关的因素）；「学习因素」（洞察、认知学习及自我接纳）；以及「行动因素」（面对自己的恐惧、现实考验、模仿、演练及努力不懈）。研究结果显示，这些共通的因素也许比技术更为重要，因为它们担任着促进改变的催化剂。
　　４、可以根据技术的疗效基础来选择特定技术以处理特定问题。并且，也可以做为评鉴治疗法的方向与演变之架构。
　　兰巴特的主要论点之一是，许多折衷实务的治疗价值还缺乏研究证据的支持，因此，他在结论中指出，在进行实证研究之前，折衷取向的治疗者在声称优於任何单一学派方面，最好谦虚一点。
　　「心理治疗有用吗？」是一般人常提及的问题。这个全球化的问题非常难以有意义地解答（Strupp＆ Howard， l992）。加弗尔德（l980）认为，「心理治疗有效吗？」这个问题是个拙劣的问题，天生注定会获得拙劣的答案。他指出，心理治疗不是一种能清楚定义及单一的历程，因此，任何客观的答案针对此一问题均失去依据。正如凡登柏斯（VandenBos，1986）所下的结论：探讨治疗功效的研究，现在似乎显然应该「成为过去式」。他认为，未来的研究应放在探讨针对各特定的心理与行为问题，选用不同的治疗策略之相对利弊分析。这方面的研究主题包括：探讨相对成本、导致改变所需时间、改变的性质与范围等。不管研究采取何种形式进行，对於心理治疗未来的走向而言，研究将扮演日益吃重的角色（Strupp，l986）。
　　保罗（Panl， l967）为了使问题更明确，提出一项指南：「由『谁』以『何种』方式来治疗『这个』人的『那个』问题会有最佳效果，以及是在『何种』环境下进行的？」。因此，很显然，治疗理论与研究疗效的方法必须更加精细与更加特定明确（Sti1es et al.， 1986）。所以，要回答心理治疗是否有效，必须窄化至特定的治疗取向，并须进一步窄化至该取向中的特定技术来研究才行，不管如何，仅进行某几种治疗取向的研究是不够的。坚持采取同一取向的实务工作者们也会有不同的运作情形，例如，他们很可能以不同的方式使用技术，以及以不同的风格处理不同的当事人。也即他们会随着当事人临床场合的不同，而有不同的运作情形。
　　治疗技术的整合摘要与对照表
　　正如我们的了解，发展折衷谘商是真正的挑战，这绝对不是单单以任意及零散的方式，从各理论学派中挑选出一都份来并凑组合。在整合时，很重要的一项问题是：「那些理论能提供基础，供我们了解认知构面？感觉构面？及行为构面？」在九种治疗取向当中，大部份的取向均着重在人类经验三个构面中的一项，虽然这不意味着必然忽视其他两项构面，但通常会予以简化。
　　发展出整合性的理论，需要大量的阅读、思考以及实际的谘商经验。简单地说，你无法整合你所不知道的东西（Norcross＆ Newman，1992）。本书一再透露的一项讯息是，你对於各派理论应保持开放心态，做进一步的阅读，及反省各派理论的重要观念与你的人格有多契合。从数种理论当中，挑出你认为最具特色的部份来建立你个人的谘商理论，是一项长期的探险工作。
　　除了考虑你自己的人格之外，也应思考那些观念与技术最能用来治疗广泛的当事人。确认何种技术适用於何种特殊的问题，这需要知识、技能、艺术与经验。能够知道何时及如何使用一种特殊的治疗干预方法，这也是一门艺术。虽然反省个人的偏好颇为重要，但反省你对於科学证据的态度也同样重要。发展个人的谘商实务取向，并不意味着往后就毫无限制。事实上，在诉讼盛行与重视成本效益的时代里，个人的偏好并不是决定实务作法的唯一考虑。在辅导某些困扰问题方面，特定的技术已证明其疗效确凿。例如，行为治疗法、认知治疗法、人际治疗法，以及短期的心理动力治疗法都已一再证明能治疗忧郁。虽然我个人并不建议你们采行那些令自己不舒服的理论，但是道德的实务要求我们应采取那些有效的方法来处理某些当事人或问题。在这方面，以下的问题可供自我检查：「在那些情况下，我可以舍弃科学上已证明疗效的处置方式，而采取我个人偏爱的方式？」「对於个人的偏好及科学证据，我给予的相对权数值各是多少？」
　　此时，你可以反省一下从这门课及本书，使你获得了那些洞察力。特别是，思考一下那些理论似乎最适合用来协助你了解目前的生活处境。你可以考虑有那些改变值得去做，以及何种取向能提供策略去修正特定的想法、感觉与行为。此时也是检讨你能够与其他人们建立起关系的好时刻。特别重要的是，检讨你的个人特质当中，有那些会帮助或阻碍你与当事人建立起坚实的治疗关系。可以自问的问题包括：「关於我自己的需求，我知道多少，以及这些对於谘商的运作会有何影响？」、「关於我自己的价值观，我知道多少，而我的态度与信念有助於或有害於与当事人建立起有效的谘商关系？」、「现在我能够采取那些步骤，使自己成为一个成功的谘商员？」。
　　检讨学习效果之后，我建议你接着思考一下，你从谘商历程中学到什麽，这有助於找出一种理论做基础，来建立起你对於谘商的理论与实务之整体观。当你复习后面所附的对照表时，思考一下何种特殊理论你最可能用来做为下列项目的基础：基本假设；重要观念；治疗目标；治疗关系；技术与处理程序。
　　同时也思考一下各项理论的主要应用面、基本限制，以及主要贡献。
　　个案示范前言
　　本章目的在於藉着使用一种辅导史天恩的思考、感受与行动模式，以整合方式将本书中所讨论过的九大治疗取向纠合起来。此时，我建议读者具体地思考，如何以一种对你而言最有意义的方式混合各种理论的观念与技术。为了取得一个叁考点，本章一开始先综览史天恩生活中的一些主题，这些分别来自他初次晤谈的内容、他的自传，以及分别代表九大学派的治疗者辅导他的情形。
　　个案示范史天恩生活中的一些主题
　　有许多主题似乎能代表史天恩内心里的主要挣扎。底下是他在不同时间点的陈述：
　　·虽然我喜欢生活中有袢，但就是不知道如何交朋友或接近别人。
　　·当我跟别人在一起时，大部份的时间里都觉得自己很笨。
　　·我希望生活能够翻转过来，但不知道从何处着手。
　　·我希望能够从事辅导别人的工作，使他们的生活有所不同，也希望藉此回报那些协助过我的人。
　　·我很担心自己是否足够聪明能完成学业，以及进而能成为一位谘商员。
　　·当我跟女人在一起时，总是会感到手足无措。我认为她们会对我评头论足，并认为我不是一个真正的男人。
　　·我是如此害怕接近女人，彷佛一接近她们，她们就会把我活活吞掉。
　　·离婚使我怀疑自己是何种男人。
　　·有时候在夜晚我会有极度的焦虑感，并且感受到自己就快死掉。
　　·我有好几次幻想过自杀，并怀疑谁会来关心。
　　·我常常为自己的虚掷人生、令亲友失望，以及失败的经历感到罪恶。在这些时候，我是真正的沮丧。
　　·我希望自己能够做出一些决定，并且真正希望能够改变。
　　·我痛恨自己的朝三暮四。
　　·我一直会想着爹地与妈咪说我什麽事情都做不好。
　　·爹地和妈咪常常拿哥哥姊姊把我比得一文不值。我不曾符合过他们的期望。
　　·我从未感受到父母的爱或欢心。
　　·我希望能跟别人一样平等，不必为自己的存在感到歉意。
　　·我希望能摆脱自我挫败的倾向，并学习更信任别人。
　　·虽然我总是贬抑自己，但是我希望我对於自己有较好的看法。
　　·我想脱离自我毁灭的倾向，并学习更加信任别人。
　　·虽然我非常自卑，但我希望自己能更快乐一点。
　　如果我是史天恩的治疗师，我们会在课堂上发掘出许多类似的主题。他会针对自己所担忧的事，指引出一个治疗的方向。我的工作就是切入其方法，让他能够在受困时突破难关。许多这类的个人问题都相关连，它们对此个案亦密切相关。我的理论取向将着重於此疗法。
　　表14-1提供了一个简明的概况，说明每一种治疗取向的主要重点。本表显示我可能以选择目标的方式与史天恩进行治疗，亦包含了重要观念以及不同疗法的技巧。
　　表14-1辅导史天恩过程中的重点领域
　　精神分析治疗法
　　我的焦点放在史天恩重复地把幼年经验表达在目前关系上的方式。我会特别注意他如何把他与父亲之间的相处情形带到治疗中来。此时，我会注意他对我的感觉，因为处理?情现象是发掘洞察的一条途径。此外，我也会处理他的梦境，他表现在治疗中的任何抗拒，以及其他可以开启他的潜意识历程之线索。我的主要目标之一是，协助他将深埋的记忆与经验拨至知觉层面，因为我假设这些深埋的记忆与经验对於目前的他仍有影响。
　　阿德勒学派治疗法
　　我的焦点放在确认史天恩的生活型态（风格）。在进行这方面的评鉴时，我将透过他的回忆与家庭星座来检视他幼年时期的经验。我主要的兴趣在於找出他生活中的目标与优先考虑的事物是什麽。我将假设他目前所致力追求的，会反映着他过去的心理动力情形。治疗包括：进行范围广泛的评鉴、协助他了解自己的心理动力，以及接着协助他定义出新的目标，并将目标转换成行动。
　　存在主义治疗法
　　我的目标是尽可能让史天恩感受到我跟他完全地同在一起，因为我假设我所能跟他建立的关系，将是我们一起进行治疗工作的泉源。有一项我会专注的领域是，他如何找到生命中的意义。他说他极感焦虑，这是很值得探索的一条线。又因为他提到他害怕死去，并且又抱持着自杀的念头，所以我必然会鼓励他探索他在这些方面的想法与感受。我将发掘更多关於他害怕死亡及何者使他仍然活着等看着的性质，并且我当然也曾评鉴他真的去寻死的危险性有多高。我将同时探索他所追求的生活品质为何。我将注意他如何处理自由与责任伴随不离的问题。治疗就宛如探险，过程中将能协助他提升察觉力，认清现实世界中的自己，这将发掘出他的潜能去进行改变。
　　个人中心治疗法
　　由於我对於史天恩能找到自己治疗的方向具有信心而且信任，所以我将避免去规划出治疗的结构性。我主要的焦点放在使自己呈现真实的面貌，放在接受他的想法与感受，放在展现我无条件地真正关怀

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