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谘商与心理治疗的理论与实务 (10)
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大众有关谘商员应负的责任之外，经由准则的推动实施，也能保护当事人免受不道德实务的侵害。更重要的是，准则能促使谘商员反省与改进其实务工作。对於谘商而言，自我的监督胜过由外界机构来监督（Herlihy＆ Corey，1994）。
　　须强调的是，道德准则通常涵盖范围宽广的议题与行为，因此只说明行为的最低标准，及指出与禁止那些不道德的行为。只遵守这些准则，距离理想的实务作法，还有一大段差距。「强制性准则」（mandatoryethics）指谘商员应遵循的行为最低标准，而「期盼性准则」（aspirationalethics）则指出谘商员应追求的行为最佳标准。心中遵循期盼性准则谘商员，不仅避免因实务不当而被告，还会时时想到如何维护当事人的最佳利益。经由仔细地研读职业准则，将相关的标准施用在碰到的情况，以及定期地复习，职业准则可以成为改进实务的一项工具（Herlihy＆Corey， 1994）。
　　我个人认为，职业准则的一项不幸趋势是，逐渐增多法律方面的顾虑。许多从业人员担心因实务不当而被告，因此他们的作法倾向於顾及如何合乎法律的最低标准，而不是为当事人的最佳利益着想。在这个诉讼盛行的时代里，顾及法律层面及保护自己免受起诉是对的，但是将法律行为与道德实务混为一谈则是错的。虽然遵守法律是道德行为的一部份，但是有道德意识的从业人员应有更高的期许与作法。避免遭到起诉的最佳途径之一是，展现对当事人的尊重，时时想到要维护其福祉，以及在职业准则的架构下进行实务工作。
　　职业准则是必须的，但是它们尚不足以肩负起所有的道德责任。谘商员固然要了解其内容，但知道其限制也同样重要。就其真正的性质而言，准则对於以当事人的最佳利益为依归的谘商行为，提供着一般性的指引。学者指出（Welfel＆ Kitchener， 1992），准则在本质上是保守的，系藉着外界的管制，来平衡对消费者的保证与对执业人员的保护。准则会变得过时，因此必须定期修订。准则在性质上也是反应式的，也就是说，当某些问题领域逐渐凸显之后，准则的条款才会随着修改。例如，过去并未明文禁止谘商员不能与当事人产生性关系，但是当这项问题逐渐普遍滋生之后，准则就明订这是不道德的行为。
　　随着时间的累积，大多数的准则演化成内容冗长的文件，明订那些是适宜的行为及那些是不当的行为。即使准则内容变得更为明确具体，它们并未传达最终的真相，对於各种两难处境也未提供现成的答案。因此，当谘商员碰到实务问题，而解释与应用准则时，最终仍须仰赖自己审慎的判断。我的看法是，准则最好用来陈述健全的推理，使能协助执业人员做出最好的判断。因为准则是人类创造出来的，而且会随着时间而修订，因此在应用时应具有一些弹性。没有准则能备载谘商员可能面临的每种问题情况之适当或最好的作法。
　　准则中有许多标准极难执行，此时则有赖执业人员秉持善意的精神自我督导服务的品质。有一些地方谘商员可能涉及不道德的行为，但是外人很难侦察出来，因此往往无从要求，这些包括：
　　·加深当事人对谘商员的依赖，以至於当事人很难独立自主。
　　·未能察觉对当事人的反移情作用，因而增强排斥感，进而阻挠疗效的进展。
　　·将价值观与治疗目标强加诸当事人身上，未顾及与当事人的文化背景是否相容。
　　·使用的技术是基於谘商员自己的方便，而非针对协助当事人达到治疗目标。
　　·基於谘商员情感或财务的需求而延长辅导的次数。
　　·毫无工作热诚，或极力忍受厌烦感甚而导致耗竭。
　　谘商员应时时自问：我有那些行为视是而非，背后是为满足我自己的需求？虽然有心做好，为什麽就是无法提供最好的专业服务？有那些途径最能自我监督自己的行为？
　　做出道德决定的一些步骤
　　针对道德决定，目前已有许多不同的模式，并且大多数的模式往往强调如何将原则应用在道德的两难困境上。检视了这些模式之后，我的同事跟我於是发展出一套步骤，俾有助於谘商员思考突破道德上的难题（G.Carey， Corey，＆ Cal1anan， 1993）：
　　·首先确认问题或两难之所在。收集各种足以澄清问题性质的资料。这将有助於了解问题本身大部份是属於法律问题或道德问题。
　　·确认潜在的各种议题。评估所有相关人物的权利、责任，与福祉。将「善行」、「避免伤人」、「自主权」、「公正」，以及「忠实」等原则用在特定的情况上。
　　·检视相关的道德准则，视之为一般性指引。并思考自己的价值观与道德感跟相关的指引是否相容一致或存在着冲突。
　　·多方面谘询别人的意见，取得各种看法。
　　·持续与其他专业人员脑力激荡各种行动方案。
　　·列举各种决定的后果，并评估这些行动方案对当事人的涵义。此时，应再应用上述的五项原则。
　　·决定何者是最佳的行动方案。两难的情况越是复杂难捉摸，则决定过程就会越困难。此外，在理论突破任何道德议题时，不同的执业人员可能会有各种决定。
　　专业成熟是指谘商员能以开放的胸襟去质疑思考问题，并且乐於跟同事讨论自己的困惑。事实上，少有理想的行动方案足以让人依循。由於道德准则不能替人做决定，因此成熟的谘商员将乐於与困难奋战，过程中会一再地提问题，持续与别人讨论，以及不断地澄清自己的价值观与检查自己的动机。
　　谘商实务的道德议题当事人的一些基本权利
　　正如上面所提的，道德的实务较重视增进当事人的福祉，而不在於消极地减少干预措施，避免谘商员陷入不当实务的控诉案件。藉着告知当事人在谘商中的权利与责任，一方面能提高当事人的自主性，另方面可以减低谘商员被告的机会。例如，预先告知谘商历程的内容，可以使当事人有心理准备，并增加他们配合投入的机会。尊重当事人的各项权利，是建立互信关系的良好基础。本节探讨同意的权利、未成年人的权利，以及转介的权利。
　　同意的权利
　　让当事人能在被告知的情况下做决定，是保护其权利的最佳做法之一，如此，当事人在整个治疗过程才能积极叁与。不过，这其中的挑战是，资讯的提供该如何平衡，以免过与不及。例如，在少男少女坦露打算堕胎之后，再说有意跟他们的父母进行了解，就显得太迟了。在这种情况下，他们有权知道谘商员会为他们守密至何种程度，在他们泄露如此大的秘密之前。另一方面，如果谘商员一开始就详细解说各种干预作法，当事人可能会不耐烦。所以，这方面的拿捏需要直觉与技巧。
　　提供当事人应该要知道的资讯，对於促进他们积极地投入合作会有帮助。当事人往往不了解自己有那些权利与责任，而极度消沈的当事人更可能毫无疑问地接受谘商员之言行，因为他们认为自己需要专家的协助，却不了解疗效大部份要靠自己的投入。
　　大部份的职业道德准则认为，当事人有权获知足够的资料，以决定是否进入或继续治疗关系。该事先跟当事人讨论些什麽，决定於场合与情境，其中包括：谘商的一般性目标、谘商员对当事人该负的责任、当事人该负的责任、守密的限度与例外情形、法律与道德事项、谘商员的背景经历、收费标准，以及治疗的时间。进一步的资料可能包括：谘商的益处、牵涉的风险，以及谘商员与同事或督导员讨论案情的可能性。以书面形式来告知是个好方法，当事人可以拿回家好好研究再提出任何疑问（学生手册中有样本可叁考）。
　　ACA（1995）在治疗关系的指南中指出，「在谘商的一开始，以及整个治疗历程中有必要时，谘商员应告知当事人谘商的目标、技术、处理程序、限制、潜在的风险与利益，以及其他相关的资讯。」有一些因素可能会影响就诊意愿，例如，治疗过程以录影／录音设备记录，当事人可能会不愿意，因为第三者可能知情。同样的，有些机构采用单面镜，使督导者或受训者可以从中观察。有些学校要求，若当事人透露吸毒，则谘商员必须告知校长。另有些学校则要谘商员必须将当事人怀孕的事情告知学校护士，后者再转知其父母。此外，有些当事人是在非自愿的情况下就诊的。以上所述的因素，都会影响当事人进入治疗关系的意愿，因此谘商员必须将谘商的一些限制情形事先告知当事人。
　　未成年者的权利
　　儿童与青少年的谘商有那些道德与法律问题？未经其父母同意，可以接受他们求诊？在设定谘商目标上，他们可以叁与至何种程度？守密的限度是什麽？在大多数的州里，末成年人寻求谘商须经父母同意，然而也有例外，即有些州允许未成年人在遭遇避孕、堕胎、药物滥用、虐待，以及其他危机事件时，可以未经父母同意而求诊，理由是否则他们可能无法依其他途径予以解决。此时，谘商员常会发现自己扮演着支持者的角色。
　　移诊者的权利
　　当谘商员能力不足或时间不够，而必须将当事人转介给其他谘商员时，该怎麽做？例如，莎莉两个月来都去找学校谘商员面诊，认为对自己很有帮助，而谘商员也认为莎莉一直在进步中，但谘商员面临着一些现实问题，因为有四百五十位学生待诊，而且学校不允许长期谘商，但是莎莉的问题颇为严重，需要密集治疗。基於这些因素的考虑，谘商员建议莎莉转诊，并告知原因。假设莎莉有两种可能的反应：其一是愿意转诊，那麽谘商员对她的责任该在何时解除？指南的指示是，责任应持续到她开始接受另一位谘商员的辅导为止，这其中可能还需要提供一点意见给接手的谘商员。其二是不愿转诊，此时谘商员该中止谘商？或边继续治疗边鼓励对方转诊？此时产生了两项问题需要考虑：其一，如何决定当事人是否获益？其二，如果当事人认为获益良多，而谘商员持相反看法时，该如何处理？
　　谘商实务的道德议题守密的构面
　　守密（confidentialty）既是建立互信与良好治疗关系的核心，也是法律和道德问题。州法律现在强调治疗的守密性，正如在心理卫生专业中强调道德准则一般。当然，除非当事人信任谘商员而坦露其心声，否则不会有真正的谘商。界定保证可以守密至何种程度，是谘商员的责任。在谘商历程的初期，谘商员有道德上的责任，预先告知当事人守密的性质与目的。此外，当事人亦有权知道谘商员会将谘商的内容跟其上司或同事讨论的细节情形。APA与ACA都有这方面的准则。APA（l992）的准则指出：「除非情况并不适当，否则在开始建立治疗关系前，以及治疗历程中有新情况出现时，谘商员必须跟当事人讨论守密的原则与限制。」 ACA的道德准则（1995）也指出：「在谘商一开始，以及在整个治疗历程中有必要时，谘商员必须告知当事人守密的限制，以及在那些可预见的情况下，守密的原则必须打破。」
　　虽然大部份的谘商员都了解守密的重要，但也知道这并非绝对，有时候必须透露，有时候则形成两难局面。在决定打破守密的原则时，谘商员必须考虑所属机构与当事人的要求。
　　由於道德准则并未明确界定守不守密的情况，因此谘商员必须运用其专业判断力。一般而言，当当事人很可能对自己或别人造成严重伤害时，则不须守密。法律上也要求，有关儿童虐待、老年人虐待，以及对别人可能造成伤害等案情，所有心理卫生从业人员与实习员均须解密报告。ACA提供一般性指南如：「谘商员必须为当事人保守一切秘密，除非解密最符合当事人的利益，为了顾及别人的福祉，为了呼应社会舆论的要求，或法律的要求。在需要解密时，则仅应透露有必要的资讯。」
　　於是问题变成，「何时」解密符合当事人的最佳利益，或基於保护别人的要求。例如，是否每当当事人说出威胁性的狠话时，谘商员就应向治安当局报备？如果当事人嘴巴不说，但谘商员强烈感受到对方有杀人或自杀企图时，那又该如何？
　　一般指南
　　由於守密并非绝对，故需要有一套一般性原则来规范。在某些情况下，谘商员依法「必须」呈报：
　　·当事人可能对自己或别人造成危害。
　　·当事人的年龄在十六岁以下，曾遭受近亲乱伦、强暴、儿童虐待、或类似情况的迫害。
　　·当事人需要送医院治疗。
　　·资料成为法院判决所需的呈堂证物时。
　　·当事人要求阅看自己的档案纪录或希望提供给第三者时。
　　然而，保证当事人自我坦露的资料不外泄，是治疗关系的重要基础人也是谘商员之基本责任。良好的实务作法是，在谘商一开始就须告知对方会守密至何种程度，俾使对方自行决定是否接受谘商。这种实务不一定会妨碍谘商的疗效。
　　谘商员应让对方了解，有时候他们的某些档案会有第三者知道。通常非经由当事

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