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谘商与心理治疗的理论与实务 (11)
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的同意，谘商员不能透露案情给当事人的父母或朋友知道。此外，第三者知道一些案情的情况也仅限於专业上的需要（例如，教学或监督），并且仅限於有必要知道的相关人。
　　对於实习学生而言，守密问题又有另一层意义。大部份的实习生需要提报其当事人的行为过程，而大学里或临床上的研习会通常也会公开讨论实习生的谘商情形。这些讨论必须以专业方式进行。在我所任教的大学里，所有实习课程的教授都会要求实习生一开始都要先跟当事人说明清楚这些情况。在守密方面，实习生必须把他们所为的报告递交给当事人过目，并与之讨论。此外，在报告上或任何讨论时，不要提到当事人的姓名。我发现，谘商员若能坦诚做到这些，则当事人往往会以更多的坦诚回应，因为他们会感受到这些资料的用途是为他们好，不会造成任何伤害。
　　守密的特殊考量
　　目前的立法者似乎倾向於所有心理卫生从业人员应保守秘密，但同时也认为守密有其限制。他们似乎相信守密是有效谘商关系的要件，但不必是绝对的。
　　如上述，谘商员须熟稔地方与州法律，以及相关的各种法院判决，但单单知道这些并不能解决困难的实际案情。有时候，法律的解释有各种变化，彼此间会有冲突，此时专业判断就扮演着重要角色。
　　示警与保护的责任
　　从许多法院判决的结果，心理卫生从业人员逐渐清楚与关切他们负有的双重责任：保护其他人不会受到当事人的伤害，以及保护当事人不会受到自己的伤害。如果从业人员忽略此等责任，未能诊断或预测出当事人伤害别人的危险性，未能向那些可能的受害者示警，未能将危险的当事人交付相关单位处理，以及太早将危险性病人从医院里签证释放，而对於社会大众造成伤害时，他们必须负责（APA， l985）。
　　对於谘商员的期许是，他们能善用其睿智的专业判断，以及在碰到棘手案情时能向其他专家请教。再者，在心理卫生机构里工作的从业人员应将案情告知上司，并以书面报告方式存底。当当事人表现出暴力倾向时，谘商员有义务照会相关单位，并向可能受害人示警；若当事人未成年，则应告知其监护人。而由於这些事情经常不会有清楚的答案，案情每每不同，因此向其他同事请益是一个好的作法。
　　AIDS的保密问题
　　环绕在AIDS当事人周围的道德问题是一些新的挑战。一些问题包括：谁是当事人一一是病患个人、未被告知的性伴侣、其家庭、或整个社会？当教育与理性诉求失效时，谘商员的责任是什麽？向有关单位透露会不会威胁这群最需教育的人？向有关公共卫生与心理卫生单位透露应该具有强制性吗？或是最后的选择？
　　专业文献与各种专业组织为了保证无辜的第三者，都开始界定为AIDS当事人守密的限度。谘商员应保护其他人免於受到AIDS当事人的传染至何种程度？例如，如果当事人患有AIDS而性生活又很活跃，或跟别人共用针头，此时谘商员须放弃守密原则，并甚至采取积极行动？在维护当事人的隐私权及保护别人免於受到感染之间，我们很难找到一个平衡点。
　　谘商实务的道德议题自杀当事人的处理指南
　　谘商员不仅有责任保护第三者免於受到当事人的伤害，也须保护当事人本人。在认定对方有自杀倾向时，守密会受到限制。处理这种当事人会有许多压力，例如，他们的影响力、能力，以及涉入的程度；他们的责任，以及法律上的责任义务。在重要的时刻，谘商员必须能够采取适当的干预作法。
　　面对有自杀倾向的当事人时，应采取那些步骤，才能符合道德与法律的要求？第一，先确认这项威胁的严重性。第二，如果判断可预见的危险的确存在，则「必须」采取行动。谘商员应该采取与惯见实务标准一致的直接干预方法。此时，因当事人的生命处於危险，故不必再顾及保守秘密。
　　某些特徵跟自杀倾向行为有关，包括：长期消沈、无助感、有自杀的清楚计划，以及过去曾自杀过。关於这方面的评估伍伯丁（Wubbolding，l988a）建议采取直接询问法：「你想自杀吗？」、「过去曾自杀过？」、「你有自杀计划吗？」、「你有自杀的工具吗？」、「你能否按下一份片面合约，不要死於意外或故意自杀？时间可以签多久？」
　　虽然会自杀的人脸上不会有记号，但是可以找到一些共通的示警讯号。根据专家的说（Morrisey， 1994），一个有自杀倾向的人有以下特徵：
　　·向朋友谈到自杀。
　　·放弃贵重的东西。
　　·冒不必要的危险。
　　·心头充满死亡与濒死的念头。
　　·以前曾有自杀的企图或动作。
　　·对於嗜好、学校或工作失去兴趣。
　　·最近有严重的损失。
　　·喝更多的酒或嗑更多的药。
　　一旦认定有自杀的可能，接着该怎麽做？有那些道德与法律问题须考虑？谘商员应采取那些适当的步骤来合理地控制当事人呢？在评估与干预这两个阶段，谘询别人最为重要，这往往可以保护到当事人与谘商员。谘商员的作法应周全、跟别人讨论过，以及具有弹性（Wubbolding，1988a）。
　　藤村（Fujimura）及其同事（1985）认为，当当事人「哭喊求助」（cry for help）时要严肃看待，并须拥有必备的知识技能，俾确认当事人有自杀倾向时能适时干预。他们强调自杀预防与干预在技巧上的重要性。许多当事人因有人适时伸出援手而挽回一条命。他们同时强调，当谘商员自认能力不及时，应知道如何、何时及向何处做适当的转介。
　　此时，读者可以思考一下自己对於自杀的看法，以及你自己可能会怎麽处理。法律要求谘商员必须以专业方式去评估与防止自杀。然而，如果没有这种法律的强制要求，你又会如何处理呢？你认为合乎道德的实务似乎总是采取法律所要求的步骤吗？思考上述问题时，是否看到道德与法律之间有一些潜在的冲突？
　　谘商实务的道德议题多元文化下的道德议题
　　在第二章里我曾强调，道德实务要求谘商员必须接受足够的教育与训练，使他们能成为有疗效的多元文化谘商员。同时，我们也提及考虑当事人的文化背景之重要性。当然，谘商领域的道德准则必须包容所有观点，而不是仅秉持某套价值观标准或只涵盖某特定的族群成员。在本节里，我们将探讨善意及有良知的从业人员如果仅遵循他们的事业道德准则，也依然可能产生不道德的实务作法，因为他们未能顾及文化差异。
　　道德准则与多元文化谘商
　　ACA（1995）的道德准则与实务标准鼓励谘商员在辅导文化背景与他们不同的当事人时，应尊重当事人与他们之间的差异，并将这些差异纳入实务中。此外，在其序言中也指出，「协会成员应认清我们社会的多样性，并能以跨文化的取向顾及每位个体的价值性、尊严、潜能、及其独特性。」
　　如果谘商员对於多样性的当事人缺乏一套叁考架构的话，则与当事人建立起有疗效的治疗关系之机会将会减低。如果未能顾及文化或性别因素，而使用根据单一文化模式淬取出来的技术，则谘商实务既不合乎道德，临床上也不完善。
　　由於当代的一些道德准则仍然以狭隘的文化观为依据，所以多元文化谘商员有必要叁酌其他特殊的道德标准。例如，佩德生（l994）认为「美国心理学会的道德准则」（APA， 1992）有文化偏差，也就是说，这些原则是根据强势文化的刻板价值观而订的，必须加以修改，能将弱势族群的利益纳入考虑。并且，如果这些原则是根据正常道德行为的单一标准而订的，也应加以修改，以容纳各种文化所衍生的标准。
　　应指出的是，APA针对不同种族、语文、与文化背景的族群，已发展出一套单独而有用的指南（见l993， APA）。此种指南的二个例子如下：
　　·谘商从业人员不管其种族背景为何，须察觉其文化背景与经验、态度、价值观，以及偏见会如何影响心理历程。他们应致力於矫正任何偏见与成见。
　　·谘商从业人员的实务中应融合对当事人的种族背景与文化背景之了解，这包括了解当事人是否熟悉与适应强势文化，以及了解当事人的文化能否给强势文化添加点什麽。
　　目前的谘商理论是否只剩躯壳而失去其有效性？
　　有些学者认为，目前的谘商与心理治疗理论一一包括本书所介绍的九大理论一一己不足以描述、解释、预测，以及处理文化背景如此多样化的复杂性（Sue， Ivey，＆ Pedersen，出版中）。他们也指出，当代的理论无法轻易地适用於如此众多的文化上，因此谘商领域有必要发展一种多元文化的谘商与心理治疗理论。
　　对於他们的主张，我只同意一部份，也就是，目前的理论应扩充至能涵盖多元文化观。
　　关於传统的许多理论，它们对心理健康、人类最佳的发展途径、精神病理学的特性，以及有效治疗的性质等等所做的假设，往往不适用於某些当事人身上。为了使传统的理论能适用於多元文化的社会，它们必须吸纳人们与环境一直处於互动状态的观点，并且须重视突出而重要的文化变数。重要的是，治疗者所拟定的治疗策略须与多元文社会中各种突出显着的价值观与行为相容。
　　谘商与心理治疗是否受到文化的限制？
　　多元文化专家们声称，谘商与心理治疗理论各代表不同的世界观，各有自己对人类行为的价值观、偏见、与假设。有些谘商员批评传统的治疗实务不适用於有色人种及特殊族群（例如，老年人）身上。理由是，大部份的技术都是从白色人种、男性、中产阶级、西方的当事人身上发展出来的，因此不适用於种族、文化背景不同的当事人身上。也就是说，当应用在特殊族群与弱势族群和亚裔、非裔、拉丁裔美国人身上时，会有很大的限制。此外，文化背景不同的谘商员与当事人，因价值观的不同会导致有文化偏见色彩的谘商员实务（Pedersen， 1994）。
　　蕴涵在当代谘商理论中的一些价值观。包括：强调个人主义、自我独立存在、视个体化为成熟的基础，以及认为决定与责任是在个体而非团体身上。相对照之下，亚洲人重视团体，不重视个人，他们强调相互依赖以及把个人融入整个团体中。
　　不可否认的，精神分析、行为、认知行为，以及存在主义等取向源自欧美文化，而且以一套核心的价值观为依据。说这些取向无价值观偏向，因而适用於所有人类，是一种迷思。如果视这些价值观为唯一正确的价值观，因而加诸在所有当事人身上，这会产生危险。关系导向的治疗法一一诸如：个人中心、存在，以及完形等治疗法一一强调选择的自由及自我实现。秉持此等取向的从业人员倾向於焦注在个人应为解决自己的问题而负起的责任上，并且认为个体化是心理健康的基础。然而，在某些文化里，其主要的价值观是集体主义，不强调个人的发展，而强调什麽才是对团体有益的。当然，在这种情况下，拥抱个人主义并将此假定施用在所有当事人身上的谘商员是错误的。不管谘商员的导向为何，最最重要的是，应倾听当事人，确定他们为什麽寻求协助及确定如何以最佳的途径来协助他们。
　　谘商实务的道德议题评鉴历程中的道德议题
　　从往后数章的阅读中，你将会发现，有些治疗取向相当强调评鉴（assessment）的角色，视之为治疗历程的序幕，而其它取向一一主要是关系导向与存在导向（例如，存在主义治疗法、个人中心治疗法，以及完形治疗法）一一往往视诊断与测验为外在的叁考架构，将使治疗者无法深入地去了解当事人的个人与主观之世界。诊断与测验的使用均涉及道德与临床疗效的问题。
　　诊断在谘商中的角色
　　心理诊断是指对当事人的问题之分析与解释，其内容也许包括：解释当事人的困扰原因、说明这些困扰的时间演进情形、将当事人的任何异常归类、指出较佳的处置程序，以及预估成功治疗的机会。诊断在谘商与心理治疗中的目的在於指出，当事人目前的行为与生活方式中存在着哪些干扰与瓦解的因素。一旦清楚找出问题所在之后，治疗者与当事人即能订出治疗历程的目标，并依当事人独特的需求而裁制治疗计划。诊断并非终点，而是指供一暂时性的假说，对当事人的问题之性质提供有用的线索。因此，诊断在初始晤谈时就须进行，并且在整个治疗历程中也应持续进行。
　　APA出版的《心理异常诊断与统计手册》第四版（DSM-IV），被奉为指导从业人员进行诊断的「圣经」。工作於社区心理卫生机构、私人诊所、及其它人群服务场合中的实务人员均被期望依DSM-IV的架构去诊断当事人的问题。不过该手册提醒从业人员注意，该手册仅代表完整的评估之初始步骤；并提出警示说，在当事人的问题超乎DSM-IV诊断的范围时，须叁考更多其它的资讯。
　　虽然有些从业人员视诊断是谘商历程的核心，但是其他人则认为诊断并非必要，甚至认为是一种妨害。他

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