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谘商与心理治疗的理论与实务 (12)
2008-06-20 21:16:28 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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们声称，诊断是将心理治疗视为医疗模式下的不当产物。有人则认为，从业人员会因为过於焦注当事人过去的历史，导致未能对於当事人目前的态度与行为给予足够的注意。他们指出，诊断要有用的话，则须针对当事人目前的生活方式（Brammer， Shostrom，＆ Abrego， 1989）。布拉曼（Brammer）等人认为，实务人员必须做成一些决定，进行某种治疗上的规划，注意病理学的各种讯号避免治疗中造成严重错误，以及做一些预后。他们认为治疗者应「同时在诊断上与治疗上了解当事人」。
　　在评鉴与诊断时应顾及种族与文化因素
　　赞成进行诊断的谘商员可能产生的一项缺失是，对於某些型态的行为未能顾及种族与文化因素。除非考虑文化变数，否则有些当事人会遭到错误的诊断。某些行为与人格型态由於不属於强势文化的特徵，因而会被贴出神经质或异常的标签。两位苏氏（Sue＆ Sue， 1990）举过一个例子，说明有些谘商员认定亚裔美国人是所有当事人当中最压抑的。这样的认定说明了这些谘商员期望所有当事人都是自我开放，善於表达情绪，以及敢於提出自己的主张。这些谘商员未能认清大部份的亚裔美国人在受抚养的过程中，重视抑制强烈感受的流露，以及不愿意跟家人以外的别人讨论个人的私事。就因为这样，辅导非裔、亚裔、拉丁裔，以及印地安裔的美国当事人时，谘商员可能错误地下结论说，这些当事人有压抑自己、禁制的、被动的、及不容易激励等特质，所有这些特质都是西方文化标准所不乐於见到的。
　　在ACA道德准则与实务标准的修订版（1995）中，认为在诊断与使用测验时须顾及文化因素：
　　谘商员在使用根据强势文化族群而设计出来的衡量工具去做各种评鉴与解释当事人行为表现时，应特别谨慎。他们须认清，在使用测验时须顾及年龄、肤色、文化、残障、种族、性别、宗教、性爱导向，以及社会经济阶级等因素的影响力，并且在解释测验结果时，须并同其它相关因素一起考虑。
　　对於评鉴不同背景的当事人，DSM-IV强调须察觉无心的偏见，以及以开放的心态去面对可能影响诊断历程的种族与文化因素。证据指出，病徵与许多DSM-Ⅳ诊断出来的异常都受到这些因素的影响。为了了解个体之间差异多样化的性质，DSM-IV特地增订一节来强调文化方面的特色，并警示应融入考虑这些文化特色，使错误的诊断减至最少：
　　当实务人员须评估种族或文化背景与自己不同的当事人时，诊断性的评鉴工作特别具有挑战性。如果实务人员对於当事人的文化背景缺乏叁考架构，可能会对於当事人在其文化中属於正常范围内的行为，做出不正确的判断。
　　我个人对於诊断的看法
　　是否有办法调和两种极端的看法，一者认为诊断是治疗的核心，而另一者认为诊断对於治疗是一种妨害？我个人视诊断是一种持续进行的历程，焦点在於了解当事人。治疗者与当事人从初始晤谈一直到最后的治疗回合，都应投入这种寻找与发现的历程。即使治疗者也许不去使用正式的诊断程序与术语，他们似乎也都会提出某些问题，例如，当事人现在的生活是如何过的，以及他们想从治疗中得到什麽？当事人的优点与限制分别是什麽？当事人在谘商中的行为如何，以及这些行为透露着他们在治疗外的表现会是如何？治疗应进行多深多远？当事人从治疗中学习了什麽，以及他们会将这些学习成果应用在日常生活中至何种程序？在处理这些问题时，治疗者对於当事人想要什麽以及他们如何最能达成目标，会在脑海中形成概念。就这样，诊断变成一种暂时性的臆测，而这些想法可以在整个治疗历程中跟当事人一起做成结论，一起分享。
　　我个人认为，诊断应与治疗结合，并且应能协助从业人员对每个个案形成概念。道德上的两难产生在，全然是为了保险给付上的要求而进行诊断，这往往导致任意地给当事人贴上一张诊断分类中的标签。然而，不论从临床疗效、法律、或道德的角度来看，治疗都须必须正确地诊断出当事人是不是有机性异常、精神分裂、两极性异常（bipolar disorder），或因忧郁而有自杀倾向。学子们必须学会在临床上做这种过滤的必要技能，而这正是一种诊断。为了胜任大多数心理卫生机构的工作，从业人员必须熟悉与精通此等诊断程序。
　　谘商中使用测验之指南
　　测验在谘商与心理治疗中的地位是另一个争议的焦点。强调谘商应客观的治疗学派倾向於采用测验，目的在於从当事人身上取得资讯，使治疗者能做成更切於实际的决定。个人中心与存在主义治疗法对於测验的看法跟诊断类似，认为是一种外在的了解架构，跟谘商的疗效无关。
　　基於谘商的目的有广泛的各种测验可供使用，包括：兴趣、性向、成就、态度与价值观，以及个人特质等测验。我个人认为使用测验可以辅助谘商。从当事人身上收集到的有价值资讯，可以用来增强当事人做决定的能力。关於使用测验时的注意事项与指南，兹列举如下：
　　·当事人应叁与选用测验种类的历程，也就是说，他们应决定自己希望接受哪些测验。
　　·当事人希望接受特定测验的理由，以及他们过去接受过测验的经验，应该在治疗中加以探索。
　　·当事人必须了解测验只是工具，而且是不完美的工具。身为达成目的之手段，测验不在於提供「答案」，至多是提供一些额外的资讯供谘商中探索，以及支援做成某些决定。
　　·谘商员必须澄清测验的目的，并指出其限制。这个角色意味着，谘商员对於测验的性质及自己的立场有良好的掌握。
　　·测验的结果（不只是分数）应告知当事人，并应探索其意义。在解释这些结果时，谘商员应持暂时性与中立的态度，避免做任何价值判断，留给当事人自己去解释与下结论。
　　·特别重要的是，须考量社会经济、种族、及文化等因素对测验结果可能造成的影响（ACA， 1995）
　　谘商实务的道德议题谘商实务中的双重关系
　　双重（或多重）关系（不论是否有性的色彩）出现在，谘商员同时或紧接着眼一位当事人维持着两种（或多种）身份角色。双重关系的一些例子包括：同时是教师与谘商员或上司与谘商员；提供谘商服务来交换某种商品；向当事人借钱；提供谘商治疗给朋友或亲戚；与当事人维持亲密的关系；跟以前的当事人有感情上或性方面的纠缠；以及跟当事人进行生意上的合夥等等。
　　虽然最初是性关系最受到医疗与专业团体的注意，不过无关性色彩的双重关系也已逐渐成为专业研讨会中一项热门的讨论课题。由於双重关系不但复杂而且涉及的因素众多，因此很难有简单且绝对的答案足以俐落地解决。再说，单单只扮演谘商员的角色并非总是行得通，或是行得通但是不理想。往往你必须在多种角色中寻求一个适当的平衡，不管服务的机构或服务的族群为何。因此，为了避免掉入问题情况，我们须仔细地思考多重关系的复杂性。
　　双重关系很少是清清楚楚的事情，因此欲将道德准则用於特定情况时须做道德上的推群与判断（G. Corey＆ Herlihy， 1993； Herlihy＆Corey， 1992）。虽然双重关系有潜在的风险，但不一定必然有害、不道德，以及不够专业化。有一些双重关系很显然是在剥削对方，而且对於当事人及谘商员双方都会造成严重的伤害，但是其他的双重关系对於当事人也许是潜在的利大於潜在的弊。
　　道德准则与双重关系
　　对於双重关系的处置，道德准则提供了哪些指引呢？几乎所有专业组织所订的准则中都警告提防这种关系，理由是「可能损及客观性」。问题是，准则大多以概括性的用语写成，因而要求谘商员在各种情况下须利用自己最佳的判断去辨别有无潜在的伤害性。
　　APA（l992）在其准则中已经以「多重关系」取代「双重关系」。目前其道德上的焦点在於提醒避免剥削当事人的可能性，而不是全面性禁止所有双重关系。相关条文如下：
　　在许多社区里与许多情况中，要心理治疗从业人员避免跟病人、当事人、学生、实习生、或研究叁与者之间的社交性或其他非专业性接触，可能并不适合或不合理。但是心理治疗从业人员务必提高警觉，注意跟他们所辅导的当事人之间的其他接触可能造成的伤害。如果这种接触关系可能损及工作上的客观性或干扰到从业人员有效地执行其功能，或可能伤害或剥削到对方时，则心理治疗人员不应介入。
　　在以下各节中，焦点在於双重关系与治疗关系之间的各种观点与特殊议题。这些主题是：社交性关系与个人关系能跟治疗关系混在一起吗？在治疗中使用接触有哪些临床上与道德上的考虑？为什麽与当事人之间的性关系是不道德及有害呢？跟以前的当事人发生性关系是否一定不道德？从业人员如何处理性吸引力？
　　与当事人的个人关系
　　社会／个人关系与治疗关系混在一起，是一个较特殊的问题。一般而言，朋友关系虽具有治疗效果，但是在治疗关系之外又要跟当事人同时维持着朋友关系是颇为困难的。由於谘商员所处的地位比当事人高，而且较具有影响力，因此如果彼此还维持着其他个人关系，则当事人将可能受到剥削（Kitchener， 1988； Kitchener＆ Harding， 1990）。此时可以提出三个问题：「对一个我有私交的当事人，我依然能够面质他、挑战他吗？」、「我对友谊的需求会不会干扰到治疗活动，进而破坏治疗的目的？」，以及「当事人对於同时维持着两种关系会有何反应？」
　　这些问题并无单纯的答案。社会关系的范围很广，从向当事人提出约会要求，一直到谘商员与当事人不约而同地出席同一个社交场合等等。至於彼此社会关系的建立是由当事人主动还是谘商员主动，这当中也有差异，所以特定的背景因素一定要加以考虑。例如，辅导青少年的谘商员也许会举办一些户外活动，像爬山与露营，做为治疗历程中的一部份，理由是经由非正式的方式与青少年互动，会比五十分钟的治疗回合有效得多。有一些谘商员表示，如果辅导的对象在谘商前就已有交情，则有利於建立信赖关系，进而促进疗效。
　　重要的是，谘商员应培养出察觉力，能洞悉自己与当事人的动机。他们必须诚实且准确地评鉴此等社会关系对治疗关系的影响。此外，谘商员也应自我检查，是否利用职权的优势去营造社交性的接触。
　　触摸的问题
　　能否触摸当事人，是学生常会提出的问题。他们会问：「如何判断触摸有无帮助？」、「触摸对我还是对当事人有益？」、「我可以用身体语言表示同情或安慰吗？」、如果当事人会错意时，该怎麽办？」，以及「如果我兴起性欲，则身体的接触会不会有危险？」。有些谘商员认为触摸当事人是一种禁忌，即使为了表达同情心而想去碰触对方也最好不要，避免遭对方误解为吃豆腐的行为。一项事实是，保险业者通常反对谘商员碰触当事人，除了礼貌性的握手之外。其他从业人员反对在治疗关系中任何碰触当事人的行为，理由是这会促进依赖，干扰移情关系，以及让当事人误解。
　　虽然我同意与当事人进行色情接触是不道德的作法，但认为非关色情的触摸是有治疗的价值。重要的是，触摸的进行不视为一种技术，或谘商员的触罸并非真心。触摸是否真诚与自发可以验证如下：如果当事人不相信你的触摸，怎会相信你的话？这个问题另一个重要层面是，当事人是否已有准备并需要被人触摸。
　　有时谘商员太早就安抚当事人，反而误了让对方去充分体验与表达内心的创痛；有时此等安抚并非为了安抚对方，而是因对方的痛苦而引起自己的不安。因此，时时要提醒自己，「究竟满足了谁的需求？是我的还是当事人的需求？」
　　与当事人发生性接触
　　谘商员与当事人的性接触是相当受重视的课题。在所有违反道德的实务中，性关系是最严重者之一，因为对於当事人可能造成很大的伤害。因此，大多数的道德准则均明确指出，与当事人产生性接触是不道德的。
　　研究指出，心理卫生人员的拙劣行径当中，不当的性行为是一大项。这种不道德的实务之比率高得相当惊人，而且这方面的报导也日益增加（Brodsky， 1986； Gottlieb， Sell，＆ Schoenfeld， l988； Holroyd＆Bouhoutsos， 1985； Pope， l988； Pope＆ Bouhoutsos， 1986； PopeSonne＆ Holroyd， 1999； Vasquez＆ Kitchener， 1988），不过这当中有一部份是因为报导使大众对此提高注意。
　　谘商员与当事人产生亲密关系既不道德，事实上亦属不当，这有好几项理由。当事人往往比谘商员脆弱易受伤，而且他们深层地坦露个人的种种隐私，包括：他们的恐惧、秘密、幻想、希望、性欲，以及内心冲突，因而很容易被人趁机利用剥削。谘商是建立在信任的基础上，当事人寻求谘商时，他们信任从业人员会以他们的福祉为首要考虑，因此如果产生性

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