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谘商与心理治疗的理论与实务 (13)
2008-06-20 21:16:28 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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行为，便违背了此种信任，而当事人也许会说，「你看，我是『如此』信任而竟然发生这种事情」。
　　如果谘商员跟当事人有性方面的纠缠，他们就会丧失客观性。他们很可能较关切当事人对他们的感觉，而忽略了应挑战当事人去检视自己的生活。当事人一旦发觉自己受到利用与剥削，他们很可能鄙视在治疗中所学习到的一切，进而排斥任何协助他们走出怨恨与苦痛的心理辅导。即使是由当事人主动挑逗与邀请，这种结果也是真实的。因此，谘商员必须认清自己有那些反移情的领域，就变得非常重要（例如，自己尚有需要别人需要自己以及认为自己有性吸引力等极端的需求）。
　　虽然现行的道德准则对於治疗关系中的性接触，明文规范得很清楚，但却无法界定哪些在治疗关系中较微妙而含有性色彩的形式，例如，谘商员也许会不当与不道德地勾引某些当事人，也许会去影响当事人对他们产生浪漫或性欲的绮思，或也许会为了满足私欲而主动地有身体接触的举动。在许多微妙的方式中，性方面的弦外之音会扭曲治疗关系，而此等行为跟治疗者直接涉及性接触，在效果上几乎是相同的。
　　与过去的当事人发生性接触
　　至於谘商员跟过去的当事人（治疗关系已经终止）发生性接触，道德准则做何规范呢？除了禁止与目前的当事人发生性接触之外，大多数的道德准则同时也指出，谘商员对那些跟他们曾发生过性关系的人们，不应提供谘商服务。在一些事业组织的道德准则中，例如，APA（1992）、ACA（1995），以及AAMFT（1991），禁止谘商员在治疗关系结束后的至少两年内跟以前的当事人发生性关系。许多发给谘商员执照的单位也明文规定最少两年的「等待期」。有些州政府明确禁止谘商员与过去的当事人发生性接触。在某些州，这种性接触会被判以重罪。
　　对於有这种倾向的实务人员，班纳特（Bennett， 1990）警告他们很可能依实务不当的罪名而被起诉。他建议这些谘商员考虑中止治疗，以及对於与当事人建立起个人关系应权衡潜在的利与弊。他们认为谘商员在主动建立起此等关系之前，应寻求谘询与监督。
　　学习处理吸引力
　　《心理治疗中的性幻想》（Sexual Feelings in Psychotherapy）一书中，波普等人（Pope， 1993）强调，在治疗关系中性吸引的事情很难令人承认，甚至更是难以探索。事实上，大部份的从业人员显然都有这方面的经验，并且多数会受到困扰。研究指出，许多谘商员会因此而感到罪恶、焦虑、或迷惑（Pope， Keith-Spiegel，＆ Tabachnick， 1986）。
　　虽然在我的学生当中，大多数似乎都能很理智地不与当事人发生性接触，但是对於性吸引及性幻想确也曾挣扎困惑过。不幸的，在治疗中性吸引的角色尚属禁忌，大家讳而不谈，这意味着谘商实习生在这类事情发生时，通常毫无招架之力。
　　我同意波普的说法（1986， 1993），认为禁忌必须拨除，使受训者能认清与接受他们的性吸引是人的自然反应。瓦斯基（Vasquez， l988）提出一些极好的训练策略去避免谘商员与当事人发生性接触。此等策略包括：告知知识、进行提高自我察觉的活动，以及创造出一种气氛来促进道德观的培养。她强调，教授与督导员教导道德行为的方法，不是靠讲授，而是靠示范那些敏感而又不具剥削色彩的行为给学生们看；她并指出，成功的训练课程应提供具体的环境，让学生能够探索性吸引、性的社会化，以及其他相关课题。
　　教育课程必须提供一安全的环境，使受训学员能认清与讨论性吸引的感受。波普等人（1993）在文中指出，在训练期间创造出一些学习的条件相当重要，应能够使谘商实习生在其他人的支持、协助、鼓励，以及接纳下，学习认清对当事人的性绮想，并懂得如何应付。
　　如果谘商员不知道如何处理这些感觉，则比较可能会掉入诱惑的漩涡。理想的情况是，从业人员能够接受他们对当事人的性欲倾向，但同时了解有这些感觉是一回事，而实际行动又是另一回事，其中的区别要能够分辨。这方面谘商新手若能跟督导员请益，可以获益良多。依这种方式，他们可以探索自己的需求将可能如何地侵入自己的工作，并可学习如何处理才能避免双方受害。
　　双重关系课题的展望
　　双重关系课题中的一些问题点包括：它们是普遍性的现象、它们难以确认、它们有时无法避免、它们有潜在的伤害性，以及不同的专家对此所提出的忠告往往抵触。检视这方面的文献之后可以发现，双重关系是相当争议性的课题。除了不应与当事人发生性接触之外，各方面的专家对於如何适当地管理双重关系并无太多共识。
　　许多学者共同的一项交集是，既然在某些情况下双重关系无从避免，因此全面性的禁止似乎不是实际的解决办法。因为人际边界并非静止不动，而是会随着时间而重新界定，所以从业人员所面临的挑战是，学习如何管理人际边界的变动，以及如何有效地处理重叠的角色。学习如何管理双重关系的一项诀窍是，想出尽量减少当中所涉风险的方法。
　　减少风险的方法
　　在决定是否卷入双重关系时，重要的是去思考潜在的利益是否大於潜在的伤害。你的责任在於针对减少潜在的负面结果而建立一些安全措施。赫里希与寇励（Herlihy＆ Corey， 1992）提出以下指引：
　　·彻底地知会当事人各种潜在的风险。
　　·讨论与澄清关切的问题。
　　·定期地向同事们请益。
　　·在潜在风险相当高的个案中寻求别人的监督。
　　·将关於双重关系的讨论及为减少对当事人的伤害而采取的步骤以文件形式建档保存。
　　如果问题逐渐形成或很可能造成伤害时，也许必须将当事人转介给另一位专业人员。
　　决策罸式
　　在思索双重关系的相当课题时，最好的思考起点是先确定这种关系是否能够避免。有时候双重关系是可以避免，而且在此等情况下卷入双重关系会使当事人冒不必要的风险。但是有时候，双重关系则无法避免。例如，一位乡间社区的谘商员，他的当事人很可能都是当地的人士，包括：银行员、医生、商人、或神职者。在这种环境下，谘商员不可避免地会扮演多种角色，例如，跟当事人上同一间教堂做礼拜或属於同一个社区组织。这些从业人员将发现他们很难像大城市的同业那样，可以维持明确的人际边界。
　　赫里希与寇励（1992）所提的决策模式中，将情况区隔为无法避免及可避免的关系两种。对於前一种情况，可以运用上面所讨论过的指引。如果是后一种情况，则谘商员有几种选择。如果潜在的利大於潜在的弊，则采取的作法跟无法避免的情况下无异。如果潜在的弊大於潜在的利，则应警惕自己不要涉入此等关系。
　　你很可能会碰到许多无关性色彩的双重关系。为了避免任何可能的麻烦，有一项作法是尽可能完全避免此等关系。另一项作法是，当两难局面逐渐浮现时，尽可能知会对方，同时寻求别人的意见与监督。第二种作法是自我监视中的一种挑战，也是从业人员在日复一日的复杂实务中，愿意奉守道德准则要求的一项品质的保证。
　　谘商实务的道德议题谘商员的能力、教育与训练
　　认清自己个人的限制与专业的限制，是一项基本的道德原则。谘商员不应超乎自己受过的训练而进行诊断与处置，也不应接受严重病患的求诊，除非有资格处理。认为自己能力不足时，谘商员有责任去请教别人，或推荐给适当的同事。
　　能力的界定准则
　　从业人员应根据何种基准来决定自己是否够资格去提供特定的服务？你很可能会提出诸如：「如何认清能力范围？以及如何知道已经肫越？」等问题。学位与执照也未必能解决这项问题，因为事实上，许多博硕士未必能成为成功的谘商员，而执照也不一定比学位更能够认定执业能力。
　　执业人员必须不断地评估自己的能力。即使是经验丰富的治疗者，有时候也必须向同事或相关领域的专家请益。这其中也可能发生，因长时间治疗当事人而失去透彻的看法，此时就需要请同事来叁酌意见。如果当事人一直抱怨疼痛（例如，头痛），则最好叫他先去看医生，而不应一昧认定是属於心理因素引发的症状。此时，如果患者患有脑瘤，则误诊会产生多严重的后果？此外，谘商员最好找一位可以谘询的精神科医师来配合，特别是碰到症状严重的当事人时。
　　训练与监督
　　跟能力有关的议题包括：「何种教育、训练、与监督才能保证执业能力？」以及「准谘商员须有那些经验？」。
　　有经验的执业者有时都需要谘询别人意见，何况是初出茅芦的谘商员。从辅导人群服务科系的大学生与谘商科系的研究生当中，我发现，大部份的人都渴望指导与监督。他们常会要求额外的时间，来公开讨论他们的反应、障碍、挫折、与迷惑。由於了解他们需要技巧才能有效解决当事人带来的问题，所以想跟别人讨论真实地工作的经验。因此，基於当事人的福利与实习学生的成长，适当的监督是必要的。当谘商实习生安排在社区机构中实习，而值勤的督导员因忙於其他事务而无法充分监督时，会产生一些问题，此时实习生应主动地要求监督。
　　持续教育
　　获得高学位与执照之后，不代表从此练就神功。持续教育能更新知识及磨利技巧，但虽然多数的专业组织赞成持续教育才能维持执照的效力，然而有些执业人员一旦取得高学位之后便停止学习。即使有些州并未强迫要求持续教育，但仍可从专业组织那边获得持续教育自己的机会。例如，AAMFT鼓励所有临床会员每三年再回锅接受一百五十小时的讲习。
　　那些未能跟上发展情势的谘商员，当然较可能触犯道德与法律问题。我个人认为，这些谘商员应该多多出席专业研讨会，接受各种回锅讲习，使自己受到某种挑战与刺激，以及让自己有机会接受别人的观察与指正。
　　在多元文化的社会里，持续教育更是特别重要。虽然研究所的课程日愈重视文化因素，但有太多的谘商员忽视种族多样化的事实（Pedersen，1994）。持续教育可以使谘商员拥有更新的知识与技巧，去处理文化背景各各不同的当事人。
　　谘商实务的道德议题道德实务指引：复习
　　以下所述的要点是本章内容的归纳，但不应视为绝对性的信条。我希望读者在研读时能仔细思考一下，把它们运用在自己身上，并且对於本章中所讨论的主题应培养出自已的立场与看法。培养专业意识与道德责任是永无休止的，而且新的课题也会不断地出现。正如我曾提过的，这些道德课题有待定期地思索反省，以及敞开心胸去迎接改变。
　　１、谘商员必须察觉自己的需求是哪些，从辅导别人的工作中获得什麽，以及自己的需求与行为会如何影响到当事人。重要的是，谘商员在满足自己的需求时，不能牺牲当事人的福祉。
　　２、谘商员在评鉴及采取的干预措施方面，应受过合格的训练及具备一定程度的经验。
　　３、谘商员应清楚自己的能力范围，并且在发现自己可能力有未逮的情况下寻求监督或将当事人转介绍其他专业人员。他们应熟悉社区中有那些资源，以便能够做适当的转介。
　　４、谘商员除了应熟悉其专业组织的道德标准之外，也应该知道在运用这些道德原则时必须发挥自己的判断力。他们了解许多问题并无简捷的答案，而且也接受自己负着寻找答案的责任。
　　５、谘商员必须有某种关於行为改变的理论架构，以引导他们的实务之进行。
　　６、谘商员必须了解唯有透过各种来源的持续教育，才能使谘商技能与知识跟上潮流。
　　７、谘商员应避免与当事人建立任何可能危害到治疗的其他关系。
　　８、谘商富有责任将任何可能影响到对方的隐私权之任何状况，以及任何可能负面影响到治疗关系的事情，预先充分地告知当事人。
　　９、谘商员必须了解自己的价值观与信念态度，认清自己的价值观对於治疗关系的影响，以及避免把自己的信念间接或直接地灌输到当事人身上。
　　１０、在谘商的初始阶段，谘商员必须告知当事人关於谘商的目标、将采用的技术与治疗历程、接受治疗可能产生的风险，以及任何可能影响到当事人决定是否接受治疗的其他因素。
　　１１、谘商员必须了解，他们是透过一种楷模示范的历程来教导当事人的，因此，对於鼓励当事人去做的，谘商员也应该在自己的生活中力行。
　　１２、谘商避免不了文化背景的互动。谘商员把自己的文化价值观带进谘商关系中，而当事人的文化价值观也在治疗历程中运作。
　　１３、谘商员必须学习养成思考如何处理道德上两难情况的习惯，并认清大多数的道德议题都是复杂而无单纯简单的解决办法。乐於寻求别人的意见，正是事业成熟的一种表徵。
　　为了解决面临的道德两难情况，你必须勇於检查自

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