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谘商与心理治疗的理论与实务 (43)
2008-06-20 21:16:28 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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你有帮助吗？
　　·你现在所做的是否抵触常规？
　　·你想得到的是否切於实际吗？能够获得吗？
　　·用这样的角度来看事情能帮助你吗？
　　·对於投入治疗历程中及改变你的生活，你的决心承诺至什麽程度？
　　谘商员藉着询问当事人的欲望、知觉情形及其总合行为，可以鼓励他做价值判断。谘商员的责任在於协助当事人检讨其行为的后果，及督促「他们」对自己行为的品质做判断。如果没有这些自我评鉴，当事人将不会改变。
　　要求当事人对其总合行为的各项要素做评鉴是现实治疗法的主要任务。当谘商员询问一位沮丧的当事人，这种沮丧行为长期而言对自己是否有帮助时，就是在灌输对方他可以做其他的选择。当事人应对其总合行为中的行动、思考、感觉以及生理反应做评鉴。
　　从本法治疗者的观点来说，治疗的初期可以采取一些指导的方式来教导当事人体认自已的某些行为是无效的。譬如，对於身处危机的当事人，有时候谘商员必须直接提供建议，告诉他可以做什麽及不可以做什麽；另外例如，酗酒者及犯有酒瘾的青少年等当事人，在谘商初期，必须给予指导，因为他们的大脑往往无法思考，无法评鉴其生活已严重失控。他们内心中的欲望影像可能模糊不清，有时候甚至无法准确知觉自己想要什麽，或这些欲望是否合乎实际。随着他们不断地与谘商员互动并获得成长，他们将在较少的协助下，学习进行自我评鉴（Wubbolding， 1988b）。
　　规划与承诺
　　一旦当事人确定想做些改变时，他们通常已准备要去探索各种可能的行为方式，并能拟定一个行动计划。在谘商员与当事人共同努力下拟定此一计划后，当事人必须承诺执行此计划。
　　谘商中的许多重点工作包括由谘商员协助当事人澄清那些特定的途径能满足对方的欲望。行动计划的拟定与执行，正象徵着当事人会如何重新控制其生活。这很显然是谘商中的教导阶段，也即提供对方各种新资讯，并协助他找出更有效的方法去满足欲望。计划之目的在於使当事人体验到他的经验。在整个规划过程中，谘商要不断地督导当事人为自己的选择与行动负责任，并提醒他说世界上没有人会替他做事或替他过生活。
　　伍尔伯丁（Wubbolding， 1988b， 1991）在着作中曾讨论过规划与承诺的重要性。谘商历程的最高点在於当事人能拟定出一份具体的行动计画。伍尔伯丁以「SAMIC3」来指出一份良好计画的要求，即简单、能完成、能衡量结果、能立即进行、投入、当事人能控制、许下执行的承诺，以及能持续执行。能更有效控制生活的行动计划，具有下列特徵：
　　·计划应顾虑每位当事人之动机与能力限制。有技巧之谘商员会协助当事人找出使对方能满足较多需求的计划。当中，当事人可能会被问道：「你真的想停止沮丧吗？」
　　·良好的计划应是简单而且容易明了。虽然计划必须特定、具体以及可以测量效果，但是一且当事人对其特定行为有更深刻的了解后，上述计划应该具有弹性，能够容许修改。
　　·计划应有正面性的行动，并能依当事人的意愿列出。谘商员应协助当事人了解，即使是个很小的计划，都将是协助当事人迈向改变的重要步骤。
　　·谘商员应鼓励当事人拟定自己能独自执行的计划。如果执行须依赖他人配合，将使当事人感到自己的命运操在别人手上，而不是由自己创造。
　　·有效的计划应反覆进行，而且最好是每天都能执行。譬如，当事人可以选择主动去接近他人、去完成某件事、去享受乐趣，以及独立行动。
　　·计划应尽可能立即执行。对此，谘商员可以发问：「为了改变你的生活，你今天愿意做些什麽？」「他说你愿意停止沮丧，那麽现在你要做些什麽才能达到此一目的？」
　　·有效的计划应包含以历程为中心的活动，例如，应徵工作、写封信给友人、叁加瑜珈课程、以营养食品代替垃圾食品、每周做两小时义工及去渡一个假等等。
　　·在当事人执行计划前，应与治疗者共同评估此一计划，以确定该计划是否实际可达成，以及是否跟他的需求欲望有关。当计划在现实生活中执行以后，应再做次评估。此时，谘商员必须询问：「你的计划对你有帮助吗？」如果效果不佳，应再重新评估，并考虑其他替代方案。
　　·为使当事人承诺执行其计划，应以书面把计划写下来。
　　除非当事人承诺执行，否则所拟定计划将沦为空谈。至於计划应如何执行，则是每一当事人的责任。有效的治疗会是一种触媒剂，能促使当事人过一种自我导引与负责的生活。
　　现实治疗法现实治疗法的应用
　　现实治疗法适用於个别谘商、婚姻与家庭治疗、团体谘商、社会工作、教育、危机处理、矫正与复健、机构管理以及社区发展等方面的短期辅导。此理论受到学校、矫正机构、一般医院、州立心理医院、中途之家，以及烟毒勒戒治疗中心等的欢迎。大多数的国防部诊所在处理药物滥用与酗酒者，也都采用现实治疗法。
　　葛拉瑟（1984a）认为，现实治疗法适合「任何有心理问题的人，包括轻微的情绪困扰到严重的精神退缩」；对象不分男女老幼，而唯一的限制是治疗者的技术水准。
　　《你正做些什麽？》（What are You doing）一书中举例说明二十多位本法治疗者如何协助各类的当事人。这些实例包括：处理离婚的问题、治疗沮丧的当事人、协助酗酒者找寻新生活、帮助自杀过的青少年发展生活目标、协助严重残障者、协助智能不足者学习担负责任、提供校长协助教师之原则、提供学校教师与谘商员帮助学生的各种方法等等。个案中的治疗者均采取现实治疗法所提供的技巧，并建立个人的谘商风格，大都能有效地帮助当事人检查其生活，并进行设计各种建设性的行为方式。
　　在娜奥蜜葛拉瑟最近的着作《现实治疗法实务中的控制理论：个案研究》（Control Theory in the Practice of Reality Therapy：Case Studies）一书中，提供了实例说明现实治疗法如何应用於各种不同族群的人们身上，包括：儿童、青少年、乱伦受害者、受虐儿童、服过刑期之人，以及饮食异常者（例如，肥胖症、厌食症者）等等。
　　现实治疗法现实治疗法应用在史天恩个案
　　本法以控制理论中的重要观念，来确认史天恩的行为动力，提供他努力的方向，以及教导他达成心愿的较佳对策。虽然他知道前来治疗时自己处於受苦的状态，但会逐渐了解他是过去那些自己无控制力的事件之牺牲者。谘商员会点醒他，说除非自己做此选择，否则不必成为过去事件的牺牲者。虽然谘商员对史天恩的痛苦与面对的困难颇为同情，但会让他明白，如果他决定有所改变，是有许多种选择等等他。谘商员会预感到史天恩想要讨论过去，因为这比面对现在要容易得多，毕竟面对现在会有相当多的工作待清理。谘商员会假定他所有的行为都是自己认为欲达成心愿的最佳作法，并点醒他这些作法并不实际。随着谘商的进行，史天恩会明了，即使他大部份的问题确实始自幼年时期，但对於这些已发生的事情，他并无能为力。最后他会了解，虽然他无法改变别人，但对於自己现在所能做的却有很大的控制权。
　　一开始，史天恩会想要告诉谘商员他是如何感觉悲惨，因此会强调他的主要症状：消沈、焦虑、无法入睡，以及其他心因性疾病的症状。非常需要有个人倾听他的心声，并且不会提出批评。由於他一生受尽批评，所以当他说出自己的故事时，心中的预期是谘商员会提出评语。因此在谘商初期，谘商员会倾听他说话，并一再强化说不会有所批评。如此介入，对於未来的治疗会打下一良好的基础。虽然谘商员会倾听，但也会面质史天恩，特别是他专注於自己的悲哀与症状时。谘商员会同史天恩说明，他对於想要的生活有自己的憧憬，但并不能表现出有效的行为来完成这些目标。谘商员会谈论史天恩的需求及告知这种治疗会来教导他如何以有效的途径去满足其需求。谘商员也会向他说明，其总合行为是由行动、思考、感觉与生理情形所构成的。尽管他说他痛恨焦虑感，但他会开始明白他的行动与思考洽是直接导致这些不愉快感觉与生理反应的凶手。当史天恩抱怨着沮丧感、晚上的焦虑感，以及恐慌感时，谘商员会让他知道谘商员对於他目前的想法与行动较有兴趣，因为这些要素能够更容易地直接改变他目前的感觉。谘商员会教导他认清一件事情，即并不是外物令他沮丧，而是自己使自己沮丧的。
　　在治疗中，史天恩告诉谘商员他脑海中的憧憬，其中包括：成为一位谘商员与人们交往能有信心、想像自己是个有用的人，以及乐在生活中。透过治疗，他会自我评估大部份的所做所为并不能实现脑海中的那些憧憬。一旦他决定采取不同作法时，则治疗时间开始转为拟定计划，并讨论如何去执行。他们双方会一起探讨目前有那些步骤可以付诸执行，以导引史天恩想要的改变能够发生。如今不是等待着别人来接近自己，而是要去演练如何接近自己想要交往的人。史天恩也可以在社区的机构中叁与一些与年青小朋友为伍的工作，特别是也对於此类工作感到有意义。重点在於鼓励他实际去从事更多他想做的事，这样可以不留喘息的时间去知觉到自己的缺陷。随着在现实世界中执行各项计划，他会逐渐体验到成功的滋味。如果过程中再受到挫折，此时谘商员会协助他如何做得更好。他们两人会再拟定一份更有信心的心计划。谘商员的坚持与不放弃，正式支持史天恩不断努力尝试的泉源。
　　后续；你继续担任史天恩的现实治疗法谘商员
　　利用以下问题，有助於思考如何辅导史天恩：
　　·如果史天恩在大部份的时间里抱怨他的沮丧感，并希望你「治愈」他，此时依现实治疗法的精神，你会如何进行？
　　·如果史天恩坚持说他的沮丧感无法消除，并要求你跟他的医师商量，能开给他一些抗沮丧的哂，此时你会怎麽说或怎麽做？
　　·史天恩有那些需求未满足？你认为那种行动计画能帮助他找到满足这些需求的途径？
　　·依现实治疗法的精神，你可能采取那些干预措施，帮助他探索其总合行为？
　　现实治疗法摘要
　　本法治疗者担负着教师与楷模的角色，以面质的方式协助当事人评鉴自己正在做些什麽，以及在满足自己的基本需求时，是否伤害到自己或别人。现实治疗法的重点，在於强调个人应负起责任，及更有效地控制生活。其理论认为，人能掌控自己的生活，而不是环境的受难者。因此现实治疗法执业者的焦点在於当事人「现在」「有能力而且愿意做」些什麽以改变其行为。
　　现实治疗法的实务系由谘商环境与引导行为改变两要素交织构成的。治疗历程使当事人能往正确的方向移动而满足其欲望。
　　现实治疗法现实治疗法的贡献
　　在短时间内能加以处理及能处理意识中的行为问题，是现实治疗法诸多优点中的两项。最近的现实治疗法理念强调需澄清当事人的欲望，即探索其内心之欲望「影像」。在面质下，当事人必须对其行为做价值判断。单靠领悟和察觉是不够的，还需拟定行动计划并做承诺，如此治疗才能奏效，此为本法治疗历程中最重要的部份。我个人喜欢本法把重点放在鼓励当事人对生活做自我评鉴、判断现在的行为是否实际有用，以及承诺进行改变等。
　　现实治疗法提供了一种结构，使当事人与治疗者能够据以评鉴改变的程度与性质。订定契约的方法可以引导当事人进行明确的改变并负起责任。我除了喜欢本法不接受当事人违反契约而找藉口的作法，亦喜欢本法不使用惩罚与责备的基本观念。如果当事人未能执行计划，重要的是应与对方坦诚地探索此一情况的意义，及重新拟定一项新计划。
　　对精神疾病的看法
　　当代的现实治疗法认为，心理健康就是以负责任的方法去实现个人的需求或动机，而心理疾病则是个人不能控制周遭环境来满足其需求而出现的症状，此时他们认为自己的行为是因应现实情况下所选择的最佳做法。对此，葛拉瑟（1985）在论着中写着，精神病症与未实现的需求有直接关系；精神病患因无法想出满足需求的行为，因而躲进扭曲的生活中。在其内心的知觉世界中，他们创造了一种不实际（病态）的方式来减轻因应现实失败所产生的痛苦。
　　在许多方面，我赞同现实治疗法对心理健康与心理疾病之看法。的确，我们的行为、感觉与想法大部份是我们自己选择的。就我的观点来看，疾病很容易成为一种无法接受自己行为结果的藉口。社会大众往往以疾病这个标签来形容人类不幸的问题。虽然人们倾向於认定自已是疾病（诸如：沮丧或者一些沈溺行为）的受害者，但这种想法会使他们变得被动及无力去改变面临的情况。若能接受自己拥有创造情境

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