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谘商与心理治疗的理论与实务 (45)
2008-06-20 21:16:28 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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是以古典制约为基础，并例示了如何将实验室得到的学习原则应用到临床实务。
　　第二个领域是操作制约（operant conditioning）。操作行为指在环境中采取行动以产生结果，例子有阅读、写字、开车，用食具吃饭等。这些行为涵盖了我们每天所做的大部份重要反应。如果行为所导致的环境改变具有强化性（提供一些报酬或减少令人嫌恶的刺激），那麽该行为再发生的机会就会增加了。如果环境改变并不具强化性，则该行为再发生的机会就会减少。
　　渥尔皮、拉札陆斯及艾森克在一九五○年代完成实验的同时，史金纳（Skinner）在美国有系统地研究将操作制约原理用来处理精神病患。史金纳控制行为的观点是以操作制约的原理为基础，此原则假定：行为的改变之所以产生，乃因行为后面伴随着某种特别的结果。史金纳认为，在缺乏增强时，不管属正增强或负增强，学习就不会发生。对史金纳而言，遭到增强的行为会重复发生，而不被增强的行为会逐渐消失。在史金纳的一般论着中，他将操作制约的观念应用到社会上。他的模式是根据增强原理，目标在於确认及控制导致行为改变的环境因素。
　　正增强作用（positive reinforcement）指刺激出现后，反应随着产生的程序。在行为进行后必须给予某刺激物（例如，奖赏或金钱）以作为该行为的结果，此刺激便是正增强物，通常是能满足生理需求的东西，例如，食物。举例来说，如果每次孩子哭，父亲就给糖吃使其安静，那麽哭泣行为便是受到正增强。如果特定行为进行后，随即消除使人不愉快的刺激，此一历程则称为负增强作用（negative reinforcement）。负增强物通常是令人不愉快的事物，所以会使个体做出别人所希望的行为，以避免这种不愉快的情况。例如，我知道我最好到柴堆去拿柴来烧，因为我已经学会了如果不这麽做的话，太太一定会唠叨我懒惰，以及抱怨屋子变冷。为免除唠叨，所以我只好暂停手边的工作，等弄好柴火后才继续，因为如果我不做的话，就会产生不愉快的结果。
　　第三是行为治疗法的认知趋势（cognitive trend）。持古典制约及操作制约模式的行为主义者排斥任何中介变数的观念（例如，思考过程、态度及价值观的角色），这也许是对於强调洞察的心理动力取向的一种抗衡反应。但从一九七○年代开始，行为主义运动已经承认思考的合法地位，甚至认为在了解及处理行为问题上，认知因素扮演着核心角色（Bandura，l969， l986； Beck， 1976； Beck＆ Weishaar，1995； Goldfried＆Davison， 1976； Lazarus， 1989； London， 1986； Mahoney， 1977， 1979，1991； Meichenbaum， l977， 1985）。
　　行为治疗法的未来显得相当亮丽，并且可以预期会有更多新的方法开发出来。随着医疗费用的高涨，健保计画的推动，以及需要更多的心理医师叁与健保服务，我们甚至可以预见行为方面的自助训练，因应技能训练、松弛训练，以及自我管理会加速融入健保的行列（Glass＆ Arnkoff，1992）。有人还预测认知与情绪历程对於行为改变的重要性，会受到更多的注意。本取向的治疗方法将会进一步琢磨，并应用至范围更广的精神异常与健康问题上（Wilson＆ Agras， 1992）。不过另有其他人（Prochaska＆Norcross， 1994）预测，行为治疗法在经过三十多年的蓬勃发展之后，将逐渐统一其发展的成果，往后的扩张也会缓慢下来。
　　本章将描述行为治疗法的一些基本原理，并指出治疗历程的重要特徵。本章大部份内容将介绍治疗技术在各种群体上的应用。下一章将讨论艾里斯、贝克、与麦新懋等人的认知行为治疗法。
　　行为治疗法人性观
　　现代的行为治疗法以人类行为的科学观点为基础，这意味着对谘商是采取系统化及结构化的作法。这个观点并不带有决定论的色彩，即认为人们只是社会文化制约下的产物；目前的观点认为，人既是生产者，「同时」也是环境的产物（Bandura， 1974， l977， 1986）。
　　虽然「激进的行为主义者」（radical behaviorists），如史金纳（1948， l971）排除自我决定及自由的可能性，目前的趋势在於发展一些程序，实际地给予当事人更多的自我控制，进而扩大他们的自由范围。矫正行为的目的在於提升人们的技能，使其行为反应的选择增加。藉着克服限制选择的退缩行为，人们能更自由地选择，包括原先那些不可能会做的选择。因此，通常当行为矫正后，将增加而非抑制个体的自由（Kazdin，1978）。
　　在哲学上，行为取向及人本取向常被视为两个极端。当代行为治疗法的学者建议，应在两者之间建立挢梁，使混合后有更丰硕的结果。根据行为的刺激反应模式而建立的人性观，已受到社会学习理论拓荒者班都拉（1974， 1977， 1986）的批评。他反对人类行为是机械论及决定论的模式，因为这些模式只考虑环境的决定因子，认为我们是受环境影响的被动者，而事实上未考虑到我们也有能力影响环境。
　　另有学者运用行为主义的方法而得到人本主义的结论（Kazdin，l994； Mahoney＆ Thoresen， 1974； Meichenbaum， 1977；Thoresen＆Coates， 1980； Watson＆ Tharp， 1993）。梭罗森和柯艾慈（Thoreson＆ Coates）指出，现在已逐渐注意这两种理论之间所出现的相似性。他们指出，两者趋於融合的特徵表现在三个相互关联的主题上：第一，强调治疗是行动导向的方法。要求当事人从事行动，而不能只被动地反应与长时间地反省其问题；即协助他们采取特定的行动去改变生活。第二，行为治疗法愈来愈关心刺激事件如何经由认知过程及主观的认定等中介变数而产生影响。第三，愈来愈强调个人为自己行为负责任的角色。学会自我改变技术后，当事人应能藉着改变影响其行为的各种因素而改善生活。以上三个主题，为融合行为主义与人本主义提供一个概念性架构。
　　行为治疗法基本特徵及假设
　　斯必格勒与格雷蒙特（1993）列出六个行为治疗法的主要特徵如下：
　　１、行为治疗法根据科学方法的原理与步骤，将经由实验得到的学习原理用於协助当事人改变其适应不良的行为。所得到的结论均来自观察，而非根据个人的信念。行为治疗法突出的特徵是坚持有系统地遵循明确的规范及测量方法。谘商员以具体而客观的文字来叙述治疗目标，使干预措施以后能够复制使用。在治疗历程中，他们会持续诊断问题行为以及造成这些行为的条件情况。他们也会使用研究方法来评估上述的诊断与治疗历程的有效性。因此，行为治疗法的观念与处理方法不但会明确说明，同时也会进行验证，以及不断地加以修正。
　　２、行为治疗法强调当事人目前的问题与造成这些问题的因素，不强调历史性的决定因素。谘商员假定当事人的问题是受到目前情况条件的影响，因此他们使用行为技术来改变这些情况条件。
　　３、在行为治疗法里，当事人须从事特定的行动，寻求改变，以解决自身的问题，而不是只光谈自己的情况。当事人不论是在治疗中或治疗外，均须监视自己的行为，学习并演练应变技能，以及角色扮演新行为。本疗法是以行动为导向。
　　４、本疗法在内容上大部份带有教育色彩，强调教导当事人学会自我管理的技能，并期望他们能将所学应用到每天的日常生活中。指派家庭作业是本疗法的一个重点所在。
　　５、本疗法具有弹性，能视不同当事人之不同问题而调整变化。一项重要的圭臬是：「对於『这个』当事人在『那种』情况下的『那个』特定问题，由『何种』谘商员使用『那些』治疗技术，会产生最好的效果？」（Paul， 1967， p.111）。
　　６、行为治疗法的实务以当事人与谘商员之间的协同合作关系为基础，这有两方面的意义。第一，谘商员所进行的每一项尝试，都会预先告知当事人治疗方法的性质与历程。第二，谘商员通常会训练当事人自行发起、进行，以及评估自己的治疗。
　　这些共通的特徵代表统一行为学派中异质系统的一个基础。行为治疗法的基本假设是，治疗中常见的异常问题，从实验心理学的视野能产生最好的了解（Wilson， 1978）。从各种心理实验所得到的原理可应用在临床实务工作上，而达到改变行为的目标。
　　行为治疗法治疗目标
　　在行为治疗法里，治疗目标居有重要地位。一般性的目标在於创造新的条件供当事人重新学习，而基本假定是学习能改善问题行为。通常当事人在治疗初期须自己设定明确的治疗目标，并在整个治疗过程中不断地加以评估，以测量目标达成的程度。治疗与评估两者是同时进行的。
　　当代的行为治疗法强调当事人对於自己接受何种治疗须扮演积极的角色。谘商员会协助当事人拟定具体、可测量的治疗目标。许多行为治疗法的特徵在於确保当事人的权利，包括详细指出治疗目标与标的行为，强调治疗方法须有实证基础，治疗方法须简短有力，以及讲求当事人与谘商员之间的协同合作关系（Spiegler＆ Guevremont， 1993）。治疗的目标必须调整至足够清晰与具体，并且同时为当事人与谘商员所了解与同意。这个决定治疗目标的历程也包括双方须做出一份合同来引导治疗的进行。在整个治疗历程中，有必要时双方得修正上述的治疗目标。
　　柯米尔二氏（Cormier＆ Cormier， 1991， pp.218-226）曾描述选择与界定目标的过程。此过程说明了治疗者与当事人之间合作关系的重要：
　　·谘商员解释拟定目标的重要性。
　　·当事人确认希望谘商结果产生那些正面的改变。
　　·双方探讨所订的目标是否为当事人「自己的」改变。
　　·双方探讨治疗目标是否切於实际。
　　·一起讨论目标可能的益处；一起讨论目标可能的坏处。
　　·根据当事人对目标的陈述，双方就下列的选择做一决定：继绩谘商、重新考虑治疗目标或寻求转介。
　　一旦完成目标的选择并达成共识之后，界定目标的历程随即展开。这个历程包括：双方合力讨论与目标有关的行为、促进改变的环境、行为改变的程度、子目标的性质，以及达成这些目标的行动计划。
　　行为技术可以同时达成社会目标及个人目标。但如同前面所述，行为技术不能抹杀或减少选择的自由。例如，医院及其他机构的行为矫正计划，已建立了社会所认可的目标，包括：把个体送返社会、培养自助能力、增进社会技能、减少怪异行为。在门诊病患的治疗中，当事人接受治疗的目标在於一一学会技术或减轻困扰。行为治疗法的主要作用在於提供一种方法去达成个人目标。消除人们生活中的困扰，与民主社会的价值观一致，即个体应能自由地追寻自己的目标，只要此等目标与社会的一般福祉不相违背（Kazdin， l978， 1994）。
　　行为治疗法治疗者的功能与角色
　　行为治疗法的实务工作者之作为，在某些方面与其他取向的临床工作者一样。他们会注意当事人所提供的线索，并乐於依循临床上的直觉。他们使用的技术包括：归纳摘要、反映、澄清，以及开放式的询问。不过行为治疗法的临床工作者尚有两个独特的能力：他们注意明确的事物，并会有系统地收集情境的因素、问题行为的构面，以及困扰造成的结果（Gold fried＆Davison， 1976）。
　　兹举例说明治疗者如何执行这些功能。假定有位当事人前来接受治疗，因为如一离开房子就会感到焦虑。治疗者首先会明确分析其焦虑的本取的行为之结果是什麽？经过评鉴过程之后，接着订定明确的行为目标，然后拟出策略以帮助她降低焦虑至可控制的水准。治疗者会取得当事人的承诺，朝此明确的目标努力；最后两人则评估整个治疗历程以及目标的达成情形如何。
　　治疗者的另一重要的功能是，扮演当事人的楷模。班都拉（l969，1971a， 1971b， 1977， 1986）认为，学习作用的发生大部份来自直接的经验，但也可以透过观察别人的行为而产生。当事人学习新行为的基本历程之一是模仿，而治疗者则成为重要的楷模。由於当事人常会认为治疗者值得模仿，因此便会仿效其态度、价值观、信念以及行为。因此，治疗者应该察觉他们所扮演的重要角色。如果未能察觉自己对当事人的思考及行为所具有的影响力，即否定自己的人格特质在治疗中的重要性。
　　行为治疗法当事人在治疗中的经验
　　行为治疗法的一项独特贡献是，它提供给治疗者定义明确的治疗程序及定义明确的角色。它也提供当事人清晰的角色，并强调当事人的察觉及叁与治疗过程的重要性，即必须主动叁与选择及决定目标，必须具有改变的动机，必须乐於合作进行治疗活动，包括在治疗过程中或在真实的生活情境中。如果不以这种方式投入，则治疗成功的机会会减低。
　　治疗者会鼓励当事人去试验新行为，以扩展对环境的适应，以及帮助对方将治疗中所学到的东

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