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谘商与心理治疗的理论与实务 (46)
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，推广转移到治疗以外的情境中。除非了解之后即付诸行动，否则治疗就无法完成。当事人不仅要洞察领悟，还必须有更多的实习行动；他们必须乐於去改变。能否尝试并接纳新行为是治疗成败的重要关键。
　　如同上述，治疗目标须以具体、可测量的方式详细说明，如此可以使当事人有一个叁考架构来评鉴自己的进步。当事人与谘商员双方都能清楚知道何时治疗目标已达成，以及何时治疗该中止。成功达成治疗目标之后，当事人会体验到他们能选择的行为增多，这因而扩宽了个人的自由（Spiegler＆ Guevremont， 1993）。
　　行为治疗法治疗关系
　　一些临床及研究证据指出，即使在行为取向的治疗中，治疗关系对改变行为的过程仍有重要贡献（Granvold＆ Wodarski， 1994）。良好的治疗关系能提高治疗意愿；当事人合作的意愿以及对治疗结果有正面的期待，均有助於治疗的结果。有技巧的治疗者能够从行为面去界定困扰，并利用良好的治疗关系去促进改变。
　　存在取向的治疗法（存在主义、个人中心，以及完形治疗法），相当强调治疗关系的性质，精神分析将移情关系作为治疗的舞台。相对地，多数的行为学派治疗者并不认为治疗关系扮演如此重要的角色。他们主张，温暖、同理心、真诚、宽容及接纳等要素是必须的，但不是产生行为改变的充分条件；治疗关系虽然重要但不是重点，它只是扮演着基础的角色，使治疗策略能建立起来，以协助当事人依其意愿作改变。拉札陆斯（1989）主张，当事人必须尊重治疗者，否则很难培养出必要的信赖，并作重要的自我坦露。然而他也指出，治疗者必须具备临床技巧与技术，当良好的治疗关系一建立起来，即能派上用场。
　　很显然，行为治疗法需有高水准的技巧、敏感度，以及能力去与当事人建立起工作关系。行为学派治疗者倾向於具有主动性与指导性，及扮演顾问与解决问题专家的角色。由於他们使用因应模式去诱导行为改变，使当事人能适应其日常环境，因此给予对方支持打气是非常重要的。
　　行为治疗法前言
　　行为治疗法一项主要优点是，使用科学方法去发展特定的治疗程序，并能日益精进。正如我们所了解的，行为技术必须以客观的工具去显示其效果，并不断地改进。虽然行为学派治疗者在分析或使用技术的过程也会有错误，但错误很容易突显出来，因为他们会不断地接收到当事人的直接反应。行为治疗法的研究发现指出：治疗的结果是多面的。改变不是全有或全无。在某些领域里可能会改善，其他领域则没有；所有的改善并非同时出现，而某些领域里所得到的改善，可能跟其他领域里所出现的问题互有关联（Kazdin， 1982； Voltz＆ Evans， l982）。
　　在当代的行为治疗法中，任何能改变行为的技术都可以纳入治疗计划中。拉札陆斯（1989， l992b）主张采用各种技术，而不管其理论起源为何。他曾列出一大串他在临床实务中用以补充行为治疗方法的各种技术。依他的观点，拥有的治疗技术愈广泛，则治疗者愈能发挥疗效。很显然，行为学派治疗者不必限定在学习理论所得出的方法。同样的，行为技术也可以引用到其他取向的治疗法里。
　　行为学派治疗者所使用的治疗技术系针对不同当事人的情况而施用，而不是从「技术袋」中去随机选取的。治疗者在设计处理方法时，是需要创意的。下面，我将介绍实务工作者所使用的行为方法与技术：松弛训练，系统减敏感法，示范法，果断训练，自我管理法，以及多模式治疗。须强调的是，这些技术并未涵盖行为治疗法所有的治疗方法，因为其技术仍在持续发展中。
　　行为治疗法松弛训练及相关的方法
　　松弛训练逐渐成为教导人们如何应付日常生活中压力的流行方法，这种方法在於放松肌肉与心境，而且很容易学会。当事人学会松弛的基本过程之后，需要天天练习，才能得到最大的效果。
　　杰克柏森（Jacobson， 1938）首先开发出渐进式的放松程序。此后就一直加以改进，并且常常混用其他行为技术，包括：想像减敏感法、系统减敏感法、果断训练、自我管理法、录音带指导法、生理回馈诱导松弛法、催眠、冥想以及自生训练法一一即透过自我暗示去控制生理与想像的功能。
　　松弛训练含有几个要素，包括四至八小时的指导；给当事人一套指令，要求他们放松；在安静的环境里，当事人以被动及放松的心情做绷紧和放松肌肉的交互练习；深度及规律地呼吸；学习心情的「释放」，例如，把注意力放在愉快的想法或影像上。松弛会成为一种学来的反应，而如果每天练习二十或二十五分钟，就能成为一种习惯。在练习中，它协助当事人实际去完成与体验正形成的紧张，注意肌肉逐渐缩紧，接着保持这种紧张状态并充分加以体验。体验紧张与松弛状态的差异，是极为有用的。
　　近几年，松弛训练主要用来做为系统减敏感法（后面将会叙述）的一部份。最近，松弛训练已应用至各种临床问题上，或可单独使用，或与其他方法混用。不过最常用来处理与压力及焦虑有关的问题，因为这些问题常出现心身症的症状。松弛训练也可用来处理慢性病，包括：高血压、心脏血管病变、偏头痛、气喘及失眠。
　　行为治疗法系统减敏感法
　　由古典制约原理发展出来的系统减敏感法，是应用最广和实证研究最多的行为治疗法。这项技术的基本假设是，焦虑反应是学习来的，是制约后的产物，可以藉着相反的替代活动来消除。本法主要是用来处理焦虑及退缩行为。首先，它会分析引起焦虑行为的刺激，建立焦虑情境的阶层，然后教导当事人配合想像的影像去练习松弛的方法。引起焦虑的情境在想像时会从威胁最小的渐增到威胁最大的，并且焦虑的刺激配合松弛训练会重复出现，直到刺激与焦虑反应之间的联结关系消除为止（Wolpe， 1958，1990）。
　　在实施此一技术之前，治疗者首先会跟当事人晤谈，以了解焦虑的情形，并收集对方的背景资料。晤谈或许会花好几次的治疗时间，使治疗者能深入了解对方。晤谈时，治疗者会问些引起制约恐惧的特定情境之问题。例如，那些情况会感到焦虑？如果是社交情境引起的焦虑，那麽焦虑的强度是否随着人数的多寡而变？和同性相处较易感到焦虑，还是和异性呢？此外，也会要求对方在一星期当中开始监视自己，观察与记录感到焦虑的情境内容；有些治疗者会以问卷方式调查引起焦虑的情境之其他资料。
　　决定使用系统减敏感法时，治疗者首先须告知当事人一些基本的理论原理，并简要说明治疗的内容与过程。墨里斯（Morris， 1986）曾指出系统减敏感法的三个基本步骤：
　　１、松弛训练。
　　２、订出焦虑阶层表。
　　３、进行系统减敏感程序。
　　·松弛训练?在最初的几个治疗阶段里，对当事人施予松弛训练。训练步骤是根据杰克伯森（1938）发展的修正技术，及由渥尔皮（1990）做细节描述的方法。治疗者以非常轻、柔、愉快的声调来教导渐进的肌肉松弛，并引导当事人想像自己处於令人轻松的情境，例如，静坐在湖畔或在美丽的田野散步。此时能否进入安静平和的状态是很重要的，因此会教导对方如何松弛身体各部份，特别是脸部肌肉。首先松弛手臂肌肉，然后是头部，接着是头部及肩膀、背部、腹部及胸部，最后是下肢。在治疗之外当事人每天必须练习松弛三十分钟。
　　·订出焦虑阶层表?在结束晤谈与进行松弛训练的同时，治疗者和当事人要开始订出焦虑阶层表（anxiety hierarchy），即对於各种会引起焦虑的刺激，诸如：遭到拒绝、嫉妒、批评、耻笑，以及其他恐惧症等进行分析，然后依照引起焦虑的程度或逃避倾向的强度大小来排顺序，从最焦虑的情境排到最轻微焦虑的情境。例如，如果已晓得当事人担心被人拒绝，则很可能最令他感到焦虑的情境是被配偶拒绝，其次是被亲密的朋友拒绝，然后是被同事拒绝；而焦虑最低的情境可能是舞会中陌生人的冷漠态度。
　　·进行系统减敏感程序?真正的减敏感程序要在结束晤谈的数周后才开始进行，使对方有足够时间学习松弛方法并在家里练习，及订出焦虑阶层表。在开始进行时，当事人要闭上双眼、完全放松自己，然后治疗者提供一中性的情境让对方去想像，如果仍能维持放松的话，接着要求对方去想像阶层表上焦虑最轻微的情境，然后逐步升高阶层，直到对方表示感到焦虑时即中止，并立即引导对方放松；放松后再继续逐步提高焦虑层次，一直到能放松地想像以前最感困扰和焦虑的情境为止，至此便可结束治疗。
　　欲提高系统减敏感法的效果，家庭作业和进一步的练习是两个重要的要素（Cormier＆Cormier， l991）。当事人可以每日自行练习一些筛选过的松弛方法，同时回想前次治疗时的情境；到后来还可逐步让自己处在真实的情境里，让自己更进一步去处理个中的焦虑。
　　系统减敏感法极适合用来治疗恐惧症，但除焦虑外，也能有效处理恶梦、神经性厌食症、强迫性行为、口吃、沮丧等问题。柯米尔二氏（1991）指出，长久用来治疗恐惧症的行为技术很可能就是减敏感法，而且治疗结果也常有文件纪录可寻。
　　行为治疗法示范法
　　示范法、观察学习、模仿、社会学习及替代学习（vicarious learning）等名词可视为同义词。这些方法是以某人或某团体的行为作为一种刺激（示范），使观察者发展近似的想法、态度与行为。经由观察学习，当事人可以学习去表现期望的行为而不需经过尝试错误的学习。班都拉（1969，1971a， 1971b， 1977， 1986）曾强调，示范对於形成与修正大多数的人类行为扮演重要的角色，例如，他认为大部份的恐惧感是透过社会性的传达而形成的，而不是直接经验到令人嫌恶的刺激。
　　示范的效果
　　班都拉曾指出示范具有三种效果，而每一种效果对临床实务都具有重要的涵义。首先是学会新的反应技巧并表现出来。这种观察学习的效果是指，经由观察楷模的行为型态而加以吸收，例如，学习运动技巧、学习语言、透过示范训练自闭儿童说话、学习社会技能，以及教导医院病患各种因应技能，使能重返社会。
　　第二个效果是抑制恐惧反应。当观察者在某些方面的行为被抑制后，就是产生这种效果。例如，示范者表现出抑制恐惧的反应，而且不但没产生负面结果，还产生正面结果。例如，示范抓蛇而没有被咬，示范勇敢的行为而没有受到伤害，以及示范各种受到禁止的行为。以后者的例子而言，例如，旷职去叁加罢工而未被解雇，随后其他的同事可能就会跟进。
　　第三种效果是促进反应。这是指示范者提供线索供人模仿。其效果在於促进个体表现更多已学会而又不受禁止的行为。例如，一位具有吸引力的年轻偶像，在商业电视上谈论某品牌的牛仔裤，其他年轻人看了这个广告后，可能跟进这种流行风潮。
　　示范的类型
　　有几种示范的类型可使用在治疗情境中。「活生生」的示范者可教导当事人适当的行为，影响其态度与价值观，并教导各种社会技能，例如，治疗者可以示范他最希望当事人具有的某项特质。治疗者在治疗中的实际行为最能教导当事人自我坦露、冒险、开放、诚实与同情等特质，不管好坏如何，治疗者会不断地成为当事人活生生的示范者。除了示范良好的行为及态度外，治疗者也可能负面地影响其当事人，例如，拘泥不化、缺乏关心与尊重、恐惧、粗鲁、冷酷及疏离。
　　行为学派治疗者也会使用象徵性示范（symbolic models），即示范者的行为显示在影片、录影带及其他记录装置上。班都拉（1969）回顾过去的研究后指出，象徵性示范已成功地用在各种情境上。例如，经验到恐惧的当事人藉着观察示范者成功地克服恐惧的情境并且无负面结果，而减少或消除其恐惧。
　　「多重示范」（multiple models）跟团体治疗特别有关。透过观察团体中成功的同侪（或透过观察协同领导者），观察者能够改变态度及学习新技能。多重示范的一项优点是，观察者会学到一些替代的行为方式，因为他们会看到各种适当而成功的行为型态。
　　有效示范者的特徵是什麽？检视过去的研究（Bandura， 1969）指出，示范者与观察者在年龄、性别、种族及态度上愈近似，则被模仿的可能性愈大。有声望及地位的示范者，比那些低声望水准的人更可能被模仿。然而，示范者的地位也不能太高，否则观察者会认为其行为不切实际。此外，示范者如果表现精练并能散发亲和力，则有促进示范的效果。
　　示范法在临床上的应用
　　佩律和福川（Perry＆ Furukawa， 1986）对於示范法应用在各种特殊对象及问题上，进行一项周全的调查。在临床上的应用包括：治疗蛇恐惧症、协助面临开刀的儿童减轻恐惧、教导在教室里有社交障碍的儿童学习新行为、教导心智障碍者学习基本生存技能

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