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谘商与心理治疗的理论与实务（下） (1)
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行为治疗法摘要
　　当代的行为治疗法（不像传统行为主义和急进的行为主义）强调个人与环境的互动。认知因素以及人对环境的主观反应，在行为治疗实务里占有一席之地。因此，行为治疗法的技术可用来达成人本主义取向的目标。很显然，在人本主义取向和行为治疗法之间具有相通之处，特别是透过目前所注意的自我引导方法和多模式治疗法。
　　行为治疗法在基本观念及因应特殊问题的技术上，存在着分歧的现象。行为主义运动有三个主要的发展领域：古典制约、操作制约，以及渐受注意会影响行为的认知因素（这是下一章的主题）。行为治疗法的特点是：遵守严谨的科学方法，清晰陈述其观念和方法，并在实证下不断地修正。因为治疗与评鉴是同时发生的，所以相互关联。进行研究是本学派疗法的一部份，所以治疗技术会不断修正。
　　行为治疗法的特点是，在治疗一开始时，就确认明确的治疗目标。在协助当事人达成目标的过程中，治疗者通常会扮演主动及指导的角色。虽然常由当事人决定要改变「何种」行为，但却是由治疗者决定「如何」矫正此行为。设计治疗计划时，治疗者会使用对当事人最适当的技术与程序。在选择这些策略时，治疗者有广泛的选择，包括：松弛训练、系统减敏感法、示范法、果断训练，和自我管理计划。多模式治疗法让治疗者可从各种治疗学派中借用技术，以应用到每一个当事人的独特需求上，因而具有弹性与多样性。
　　行为治疗法行为治疗法的贡献
　　行为学派对谘商的贡献在於重视明确性，以及以系统化的方法来应用谘商技术。他们挑战我们重新考虑谘商方法的普遍通用性。虽然我们可能认为自己了解当事人说「我觉得不被人爱；生活没有意义」的意思，但是行为治疗者会与当事人一起界定其中的涵义，使治疗得以进行。虽然人本主义取向的治疗者可能会点头接受这个陈述，但是行为学派治疗者则会进一步质问：「是谁不爱你？什麽事使你的生活没有意义？你能对现状做那些有益的事？你最想改变的是什麽？」
　　另一贡献是，治疗者能运用广泛的行为技术。因为行为治疗法强调「做」，相对於只谈论问题和获得洞察力，行为治疗实务工作者有许多的行为策略，可帮助当事人拟定改变行为的行动计划。在过去十年间，行为治疗方法的研究领域和观念基础拓宽了不少，并已应用在各种不同的问题上，处理的领域已超过一般临床治疗，而深入医学、老人病学、小儿问题、复健计划、和压力管理等领域。本疗法对於健康心理学也有相当卓越的贡献，特别是在协助人们维护一健康的生活方式，以及疾病的管理等领域。
　　「美国心理学会」（APA）临床心理学部门曾主办一项广泛的研究，指出行为治疗法是目前为止，对於慢性疼痛、恐慌异常、一般性的焦虑异常、恐惧症、强迫性异常、压力造成的头痛、暴躁性格、女性的性冷感、男性的阳萎问题，以及其他问题，唯一「建立起良好实证效度的心理治疗法」（Chambless， 1995）。
　　以下是威尔森（Wilson， 1995）对於行为治疗法能有效处理的一些问题所做的摘要：
　　·焦虑异常（anxiety disorders）?行为治疗法已证明能有效处理恐惧症，例如，害怕空旷的场所。
　　·消沈（depression）?在处理消沈问题时，若能混合认知及行为方法可以产生相当好的结果。
　　·性异常（sexual disorders）?在处理例如，阳萎、早泄、性冷感等功能障碍的性问题，行为治疗法是最受青睐的治疗法。
　　·防制心脏血管疾病（prevention and treatment of cardiovasculardisease）?某些行为型态和生活方式与早发性心脏血管疾病的发作有关，若能矫正此等行为则可减少这种疾病。行为治疗法已有效地用於处理抽烟、暴食、和酗酒等问题，对於维持运动习惯和处理压力及紧张过度等问题，也有相当价值。事实上，配合行为治疗策略是维护整体健康的行为医学之一部份。
　　行为治疗的另一主要贡献是，强调研究及评鉴治疗结果。治疗方法是否有效，实务工作者须举证说明，如果没有进步，他们就会仔细检视原始的分析资料和治疗计划。本书所介绍的所有治疗法当中，行为治疗法最重视实证研究。这种严谨的要求也许是行为治疗法从萌芽后会有戏剧性改变的原因。在早期的研究中，研究者所研究的是所有人类共通的问题，但是目前的行为学派治疗者则想要更明确仔细的答案。他们会问：「那一类的当事人遇上那一型的谘商员，在使用何种治疗法之下，会产生何种结果？」我们已知某些治疗者和技术仅适用於某些人，而不能适用於其他人，并且几乎没有任何一种治疗方法能够改变所有的当事人，或解决任何当事人的所有问题（Kanfer＆ Goldstein， 1986）。行为学派较其他学派更重视研究，并且它所提供的架构让研究能够评鉴源自其他学派的技术是否有效。
　　行为治疗法的一项贡献是，乐於在普及性、意义性，以及行为改变的时间长度等方面检查其治疗方法的效度。大多数的研究指出，采取行为治疗法的方法比不治疗会有用得多。此外，对於许多特定的问题，行为治疗法的技术是目前最好的治疗方法。跟其他疗法比较起来，行为治疗法至少同样有效，并且常常是更为有效（Spiegler＆ Guevremont， 1993）。
　　对道德实务的贡献
　　行为学派的另一相关优点是负责。行为治疗法既未表示要改变那些人的行为，也未表示要改变那些行为，斯必格勒（1993）认为这就是职业道德的中立性。至少在自愿谘商的情况下，行为学派实务工作者只协助当事人改变他们想改变的行为，因此在决定治疗目标方面，当事人握有很大的控制权与自由。
　　一般而言，行为学派治疗者特别关切他们实务上的道德问题，即使他们握有改变行为的强力方法，也会乐於让当事人在治疗中的各阶段叁与，因此当事人有良好的保障。
　　在治疗的一开始，当事人会知道谘商的性质、治疗的方法，以及治疗的收获与风险。有了这些资讯，当事人会在治疗的探险中成为完全投入的伙伴。
　　对多元文化谘商的贡献
　　有些当事人因文化或种族的背景，不能自由地表达或与他人分享自己的感觉，此时行为学派在处理这类问题就比其他学派优秀。因为行为学派并不强调经验的倾吐，而着眼於改变当事人的特定行为，并培养对方解决问题的技能，故寻求行为改变与行动计划的当事人会乐於合作，以实际处理生活上的问题。行为治疗法在多元文化谘商中的优点是，它超越内在精神因素，而将焦点放在造成当事人问题的环境条件上。在有色人种的生活中，社会与政治影响扮演重要角色，例如，受到歧视以及经济问题。
　　行为学派的治疗过程也能周全地考虑当事人生活中的社会与文化因素。坎佛和葛登斯坦（1986）曾指出：单单具备多种技术尚不足以从事实务工作。他们指出，行为学派的所有研究及论着均强调要考虑当事人的生活背景、价值观、生物特质及社会心理特质。他们也指出，各种不同的社会文化发展因素与心理困扰及人际关系的暴力与虐待有关。很明显，行为治疗法不只处理症状或行为问题而已，它强调要全盘考量当事人的生活环境，以确保不仅要导致行为的变化，而且能真正改进他的生活情形。成功的行为学派实务工作者在为当事人拟定改变计划时，会进行问题的功能分析，包括：问题行为产生的文化背景、对当事人及其社会文化环境的后果、环境中能促进改变的资源，以及当事人改变后对周围他人的影响等（Kanfer＆ Goldstein， 1986）。学者（Tanaka-Matsumi＆ Higginbotham，1994）指出，行为治疗法的基础是，评鉴当事人的行为与环境之间的功能关系，并强调行为治疗法的临床实务须突破种族与文化的藩篱，在运用时须调整至顾及当事人的文化背景。
　　行为治疗法行为治疗法的限制与批评
　　行为学派治疗者必须在执行治疗计划「之前」，先仔细倾听当事人的倾吐，让他们能够表达与探索其感觉。个人中心治疗法所强调的基本治疗条件，例如一一主动倾听、发挥同理心、关怀、真诚、尊重，以及强调立即性等一一应可整合至行为治疗法的架构中。然而，行为学派谘商员往往因急於解决当事人的问题，而未能完整地展现自己应扮演的上述功能。一些谘商员常犯的错误是：仅处理表面的次要问题，而未能倾听出对方内心更深层的讯息。
　　五项批评
　　下列是一些人们对於行为治疗法的批评和误解，同时附上我的意见：
　　·批评１、行为治疗法也许能改变行为，但是不能改变感觉?有些批评认为感觉的改变应该先於行为的改变。行为治疗法的观点是，如果当事人改变其行为，他们同时也能改变其感觉。没有任何实证研究支持感觉的改变必须先於行为的改变。虽然临床的行为治疗者不把重点放在感觉上，不过他们在实际的治疗历程中，也会把感觉的处理视为其中的一环。
　　我认为，跟存在主义治疗法比较起来，行为治疗法处理情绪历程并不完全或并不足够。一般对行为治疗法与认知治疗法的批评是，它们并不鼓励当事人去体验其情绪。由於着重在当事人该如何去行动或思考，因而谘商员会忽视突破情绪课题的重要性。一般而言，我赞成一开始先专注在当事人有那些感受上，然后再处理其行为与认知因素。
　　·批评２、行为治疗法忽视治疗中重要的关系因素?这种批评常被提出，认为行为治疗法忽视当事人与治疗者之间关系的重要性。虽然行为学派治疗者的确不把关系变数视为主要重点，但并不意味此疗法就应贬为只具有机械化和非人性化的功能。正如我们在前面所讨论的，治疗者和当事人双方的良好工作关系是技术奏效的基础，就像拉札陆斯和费（Lazarus＆ Fay， 1984）所说的：「治疗关系就好比土壤，让治疗技术能够扎根生长。」（p-493）
　　研究结果显示，在治疗关系变数方面，行为治疗法与其他治疗法并无差异（Sloane et al.， l975）。无疑的，有些治疗者喜欢采取行为治疗法是因为他们可以指导当事人，可以扮演专家角色，或者可以避免在建立更亲近的关系时，所产生的焦虑与暧昧感。无论如何，这不是行为治疗法本来的面目，而且我认为许多行为学派治疗者在实务工作上，比一些声称采取人本取向治疗法的治疗者表现出更多的人性色彩。
　　?批评３、行为治疗法未能提供洞察?如果这个批评确实正确，则行为矫治治疗者也许会说洞察力并不是必要的。他们之所以不重视洞察，是因为缺乏明确的证据能证明洞察是治疗结果的关键因素。行为是直接改变的，如果获得洞察的目标在於改变行为，那麽行为治疗法的结果也已证实本法有相同的作用。此外，行为的改变通常也会导致了解的改变，这是双向道路。许多人不只想改变其行为，也想了解为什麽他们会有这样的行为。答案通常深埋在过去的学习和历史事件中。虽然行为治疗法在这方面也可以提供解释，但事实上他们通常不做这件事。
　　·批评４、行为治疗法忽视目前行为的历史原因?精神分析的假定是：现在的功能障碍根源於早期的创伤事件。只要发现原始缘由，在治疗中再度体验过去，以增进当事人的领悟力，那麽目前的行为就会改变。虽然行为治疗法承认偏差行为有其历史背景，但认为历史很少在现在的问题里仍然具有重要作用。因此，行为治疗法强调提供机会给当事人，让他们重新学习如何有效地因应问题情境。
　　与这个批评相关的观点是：除非目前行为的历史因素能在治疗中加以探索，否则新的行为症状会很快取代原先被「治好」的行为症状。行为学派治疗者以理论和实证资料来反驳上述说法。他们不接受行为症状是潜伏的心理冲突之外显作用，并宣称在行为治疗法成功除去不良行为后，实验证据显示并没有出现其他的取代性症状。（Kazdin＆ Wilson， 1978；Sloane et al.， 1975； Spiegler， Guevremont， l993）。
　　·批评５、行为治疗法涉及治疗者的控制与操纵?其他学者则认为行为治疗法的确具有控制力，但是这种操纵相关变数的能力不一定不好或不道德。柯斯丁（Kazdin， 1994）认为，行为治疗法所涉及的控制与操纵议题，其他疗法也同样无法避免。当然，在所有各种治疗法里，治疗者都有控制力也希望在某些方面改变当事人的行为。然而，这并不意味着当事人是无助的牺牲者，受到治疗者一时兴起和价值观的控制，因为当事人会叁与目标订定的过程，并选择适当的治疗方式。正如前述，行为治疗法的成功有一大部份须依赖当事人的主动叁与和合作。当代的行为治疗法强调应往自我引导和自我控制的技术方向发展，实际上这些就是当事人从治疗历程中实际学到的技能。
　　在多元文化谘商上的限制
　　行为治疗法的大部份的限制或许不在本身的理论上，而在某些实务工作者身上。有些人过

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