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谘商与心理治疗的理论与实务（下） (7)
2008-06-22 21:15:43 转载请注明华人心理咨询网 http://www.hrxl.cn
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生改变（Weishaar， 1993）。谘商员担任催化剂与向导的角色，协助当事人了解其信念与态度会影响其感受与行为。谘商员促使当事人去体验矫正的经验，使对方在认知上产生改变，并能学会一些新技能（Beck etal， 1979； Beck＆Weishaar， 1995）。
　　治疗技术应用在治疗者与当事人之间已建立起「治疗的合作关系」时最为有效。这点与下列的理论假设是一致的：人们的内心沟通可以浮现上来反省；当事人的信念对於个人有高度的意义；以及这些意义可以由当事人去发掘，而不是由谘商员去教导对方或加以解释（Weishaar，1993）。认知治疗者会持续、主动，以及谨慎地与当事人接触，也努力使对方主动地叁与每一个治疗阶段。治疗者会与当事人一起工作，直到对方找到结论，提出可以验证的假说。贝克认为，谘商历程中合作的伙伴关系，可以促使当事人自己去评估那些富有个人意义性的负面仵定，这相对於由谘商员直接建议当事人采纳那些替代认知（Beck＆ Haaga， 1992）。这种作法的假设是，思考与行为要长期改变，需要配合当事人的了解、察觉及努力（Beck et al.， 1979； Weishaar， 1993）。这使认知治疗法跟REBT一样，成为一种整合性的心理治疗法。
　　认知行为治疗法认知治疗法的临床程序
　　认知治疗法的基本程序是：其一，让当事人对於治疗有一正确的认知，消除治疗的神秘色彩；其二，促使当事人去监视那些伴随产生烦恼的想法；其三，进行使用认知技术与行为技术；其四，透过置身於产生问题想法的问题情况之历程，指出与挑战当事人的想法；其五，藉着在现实世界中加以测试来检视信念与假设；以及教导当事人学会一些应变技能，避免病情复发（Beck et al.， 1979）。
　　认知治疗法所使用的治疗方法，在目的上是协助当事人去测试其认知的有效性。当中包括：认知技术与行为技术，并且有许多与REBT及行为治疗法雷同。
　　认知技术
　　许多REBT所使用的认知技术，也为认知治疗法所采用，例如，挑战当事人指出其信念的证据何在。此外，认知治疗法会协助当事人去探索其认知上的扭曲情形，以及以较正面而成功的心像去取代负面的心像。当事人并须经常地进行认知演练。
　　行为技术
　　跟REBT一样，认知治疗法向行为治疗法借了许多行为技术。最终，当事人会学到以合乎实际而正确的认知去取代偏差认知，以及修正那些功能不良的信念与假设（Beck et al.， l979）。这些技术包括：果断训练、行为演练、指派家庭作业、松弛方法、社会技能训练、羞恶攻击练习，以及书籍阅读治疗。
认知治疗法通常会依当事人的特定问题以及治疗关系的程度而指派不同的家庭作业。一般而言，在治疗初期，谘商员会负起指导的角色。正如我们的了解，许多治疗取向都使用家庭作业。认知治疗法的家庭作业在目的上不仅在於教导当事人学习新技能，同时也促使他们能够去测试其信念在现实世界里的有效性。本疗法强调自我协助的任务指派，视之为治疗历程的延绩。
　　家庭作业也包括阅读一些阐释认知治疗法的哲学之相关书籍，视之为治疗的辅助工具（Dattilio＆ Freeman， 1992）。常见推荐的书籍包括：《爱是永远不够的》（Love is Never Enough）、《好感觉手册》（TheFeeling Good Handhook）、《拥有自己的生活》（Own Your Own Life），以及《我会、我能、我应该》（Woulda Coulda Shoulda）。透过这些自我协助书籍，认知治疗法变得广为人知。这些书籍对於如何处理人们的一些困扰，也提供了实务知识。
　　认知治疗法在本质上属於心理教育模式，因为它强调治疗是一种学习历程，包括：获得与演练新技能、学习新的思考方式，以及能更有效地处理问题情境。这种教育色彩充斥着整个治疗历程。到了治疗的末了，当事人会知道如何有效避免病情复发。他们会去复习他们所学到的，包括：认知上与行为上，并且透过角色扮演的方法与家庭作业，他们能够提高维护住新技能的机会，避免掉入过去那些无效的行为模式。
　　认知行为治疗法认知治疗法的应用
　　认知治疗法一开始在治疗忧郁症方面受到认定，同时对於治疗焦虑异常也投入广泛的研究。学者指出，在心理卫生领域里所遭遇的常见异常，认知治疗法有其疗效（Dattilio＆ Freeman， 1992）。其优点之一是疗程的辅导次数有明确的界限，研究指出，许多异常经过十二至二十次的辅导后，症状就会减轻。
　　目前认知行为治疗法已应用在儿童与家庭的辅导、父母的训练、儿童虐待、哂物滥用、婚姻困扰、离婚谘商、焦虑异常、技能训练、压力管理，以及保健问题等领域（叁考Granvold， 1994； Reineke， Dattilio，＆ Freeman， l995）。
　　该领域的专家指出，认知治疗法的临床治疗范围包括：一般性的焦虑异常、成就焦虑、社交性恐惧症、恐慌打击、慢性疼痛、创伤后的压力异常、调适异常、自杀行为、饮食异常、边缘人格异常、自恋人格异常、婚姻与家庭失和，以及精神分裂异常。很显然，认知行为治疗法在设计上可以适用所有年龄层的当事人及各种儿童。（Freeman＆ Dattilio， 1992；Dattilio＆ Freeman， 1994）。
　　认知治疗法应用实例
　　以下所述的例子说明了认知治疗法能使当事人对事情产生不同的解释，进而改变其感觉（Beck， 1976）：
　　情境是你的教授在某一节课堂中，并未请你发表意见，使你感到不快。在认知上你的思考告诉自己说：「教授认为我很笨，不可能提供什麽有价值的意见。何况，他是对的，因为每个人都比我聪明，比我会讲话。」一些可能的「其他」解释是：教授是想让所有人都加入讨论，但因时间紧迫需要赶进度，或者他已经了解了你的观点。
　　从这个例子可以看出，贝克企图促使当事人能察觉其思考模式中的扭曲部份。让对方看清自己错误的推论，在缺乏证据下做草率结论（例如，说自己笨，无贡献价值），以及了解思考历程的扩大现象，即将事件的意义加以夸张（例如，教授认为你笨所以没有请你表示意见）。贝克并强调，这种扭曲是因为忽视情境中的其他重要讯息、过度简单化、僵硬的思考、以及将单一失败的事件加以概括化所致。
　　在认知治疗法的疗程中，当事人同时会了解到思考历程的放大或贬低现象，即夸大某事件的涵义（你相信教授认为你笨，因为在课堂中无视於你的存在），或贬低自己（认为自己在课堂中的价值很低）。贝克在治疗中会让当事人了解自己是如何忽视在某一情况中的重要构面，而在思考上过於简化或僵化，以及根据单一失败的例子就加以推论慨括。
　　忧郁的处理
　　认知治疗法起源於处理忧郁。贝克不认为忧郁是往内吞的怒气所引发的，并把重点放在忧郁的负面思考上。在忧郁的当事人身上，他发现负面的思考与偏差的理解（DeRubeis＆ Beck， 1988）。在一项较早期的研究中（形成其理论的重要骨架），贝克甚至从忧郁当事人的梦中内容找到认知上的错误（Beck， 1963）。
　　贝克（1987）在论述中提到，忧郁症有三种认知型态。根据这个模式，有三个要素会产生三种不同的忧郁症状。第一个要素是对自己有负向的看法。他们没有考虑环境因素，全看自己的表现不佳情形来责备自己；他们认为自己缺乏获得快乐的重要特质。第二个要素包括倾向以负面方式来解释自己的经验。忧郁的人们似乎倾向於会选择一些负面的事件来印证迎合其负面的结论。第三个要素是忧郁的人们对於未来抱着忧郁的看法与悲观的投射，他们似乎预期着目前的困难会继续下去，并且他们所期望的似乎只有失败。
　　有忧郁倾向的人常会自己设定僵硬、完美的目标，并且往往不可能达成。这种人的负面预期太强烈了，以至於即使在某次特定工作中获得成功，仍然预期着下一次的失败。他们会过滤掉成功的经验，因为这与负面的自我概念不相容。他们的思考内容会集中在某些重要的损失上；这些无法弭补的损失与负面预期的感觉导致情绪上的悲伤、失望与冷漠。
　　贝克的忧郁量表（Beck Depression Inventory，简称BDI）是一标准化工具，可用以评鉴忧郁的深度。量表中的项目是探讨可观察到的症状及忧郁者的基本信念。此量表包括以下二十一个领域里的症状和态度（Beck， l967）：
　　·悲伤。
　　·悲观。
　　·失败感。
　　·失望。
　　·罪恶感。
　　·惩罚感。
　　·自我嫌弃。
　　·自我指责。
　　·自杀念头。
　　·哭泣的时间长短。
　　·易怒。
　　·社交退缩行为。
　　·优柔寡断。
　　·扭曲的身体形象。
　　·工作压抑。
　　·睡眠困扰。
　　·容易疲劳。
　　·胃口不佳。
　　·体重减轻。
　　·失神现象。
　　·失去驱动力。
　　贝克的治疗法在处理忧郁时，会注意明确的问题范围（症状），以及当事人对该症状所陈述的理由。有些忧郁的行为症状是不活动、退缩和逃避。当事人会说他们太疲倦以至於无法做任何事，而如果他们的活动多起来的话，情形就会更糟，并且他们会在任何尝试的事情上失败。此时，治疗者会使用苏格拉底式的问题去询问，例如，「尝试会使你失去什麽？如果你处於被动，会不会更糟呢？你怎麽知道尝试是无意义的呢？」治疗历程是拟定一系列的活动排程表，其中有一级一级的任务需要对方去进行。这会要求对方先去完成较容易的任务，使他们开始活动起来，并因获得一点成功，而变得稍微乐观一点。「做点事」比「什麽都不做」会让人觉得舒服一点，此时的重点是双方应密切合作。
　　有时，一些忧郁的当事人可能会有自杀的念头。他们常会有以下的态度：「我是别人的负担。我不能应付自己的问题。没有进展下去的可能性。既然我如此不幸，我必须逃避」。认知治疗法的策略是，揭发对方的矛盾感觉，提出替代的选择，并把问题减至可控制的程度。例如，治疗者也许会要求对方列出求生和求死的理由。如果对方能因而发展出对问题的替代观点，就可拟定替代的行动方案。结果是对方不仅会觉得更好，还能更有效地表现其行为。
　　大部份的忧郁者之主要特徵是自我批判。自我痛恨所隐伏的是脆弱、无能，以及缺乏责任感的态度。此时有许多治疗策略可以应用，包括可以要求对方提供过度自我批判的理由。治疗者可能会问，如果我犯了像你一样的错误，你是否会像轻视你自己一样地轻视我？」有技巧的治疗者也许会扮演对方的角色，表现出无能、笨拙和脆弱的模样。对於扭曲的认知和任意的推论，这些技术会有效果的。接着，治疗者可与当事人一起讨论「应该如何如何等强制要求」（tyranny of shoulds）会如何导致自我痛恨与忧郁。
　　忧郁的人通常会体验到痛苦的情绪。他们可能会说无法忍受痛苦，或没有什麽能让他们感觉好一点的。对抗痛苦情绪的治疗方法是幽默，治疗者可以示范指出情境中讽刺的一面。甚至如果当事人能在生活中稍微体验到一些值得高兴的事情，就能做为悲伤的解毒剂。在他们认知系统中，这种改变与自我批判的态度是不相容的。
　　忧郁的人之另一特质是夸张外在的要求、问题和压力。这种人常声称自己快崩溃了，以及有太多事要去做，但是永远也做不完。认知治疗者强调问题的解决，他们会要求当事人列出要完成的事，订出优先次序，检查已完成的工作，并把外在的问题细分或可控制的单位。问题经过讨论之后，他们往往能察觉到自己夸大了这些困难。经由理性的探索，他们对於界定和完成工作会有新的看法。
　　通常治疗者必须协助当事人列出自己的责任，并标示其中的优先次序及订定实际的行动计划。由於执行这样的计划常受到自我挫败想法的抑制，所以治疗者可以使用「认知演练」（cognitive rehearsal）技术去认清和改变当事人的负面想法。如果在治疗中对方能学会克服自我怀疑，他们也许就能够在现实生活中使用新学到的认知及行为技能。
　　认知行为治疗法构成主义的溶入是认知治疗法的一项趋势
　　近年来，认知治疗法逐渐强调当事人的主观架构与解释，认为比对於错误的信念之客观看法重要。这种构成主义（constructivism）的观点强调，人类在思想上有创造力与想像力发挥的空间，因此把焦点放在当事人的真实面目上，而不去争论此一面目是否正确或合乎理性（Weishaar，1993）。这种观点的优点之一是，谘商员较不会将自己的价值观加诸在当事人身上。林德斯理（Lindsley， 1994）强调，谘商员可以藉着让当事人同时看清楚某一情况中「好的

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