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谘商与心理治疗的理论与实务（下） (8)
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面」与「坏的一面」，来鼓励他们重新思考自己的绝对性判断。藉着使用构成主义的观点，谘商员一方面能够使当事人去修正自己那些痛苦的信念、价值观，以及对情况的解释，另方面又不会把个人的价值体系与对情况的解释强迫当事人接受。
　　构成主义观点所提供的哲学基础，使治疗的工作超越了仅止於使用着一套技术。在构成主义的理论核心中，认为人们能够从他们的经验世界中找到意义性。因此，在导致改变的历程中，谘商员只能促进，而不是引导。跟认知治疗法一样，构成主义取向的从业人员会以协同合作的方式协助当事人建构更一致与更丰富的生活（Neimeyer， 1993a）。
　　因为构成主义哲学对於了解人们的认知与改变，提供着一个坚实的架构，因此显示出能成为整合各分歧的治疗学派之一股力量（Neimeyer，1993b； Neimeyer＆ Lyddon， 1993）。目前构成主义已经开始渗透到许多当代心理学的领域，其中家庭治疗法所受的影响相当大，我们在第十二章里还会再讨论到。
　　认知行为治疗法前言
　　另一种主要的理情行为治疗法是麦新懋的「认知行为矫正法」（Cognitive Behavior Modification，简称CBM）。此一自我指导治疗法（Self-instructional therapy），基本上是重建认知的一种形式，重点在於改变当事人的自我告知（self-verbalizations）。根据麦新懋（l977）的看法，自我告知对一个人行为的影响就像别人的影响一样。CBM的一项基本前提是，行为改变的先决条件是，当事人必须注意到自己是如何思考、感受、表现行为及对别人产生何种影响。为了要促使改变，当事人必须干预其行为的性质，使他们能评估自己在各种情境中的行为（Meichenbaum， 1986）。
　　本疗法的假设与理情行为治疗法及贝克的认知治疗法一样，认为烦恼的情绪是思考调适不良的结果。不过，理情行为治疗法与麦新懋的疗法仍有差异。理情行为治疗法在揭发和攻击非理性思考方面，比较直接及具有面质性，而麦新懋的自我指导治疗法则较注重协助当事人去察觉自己的内心对话。疗程包括训练对方修改对自己的指示，如此他们才能更有效地处理面临的困扰。本法强调学习实际的因应技能去处理问题情境，例如，强迫性和攻击性行为、害怕考试、害怕在众人面前说话。
　　在麦新懋的方法里，重建认知扮演核心角色。他描述「认知结构」掌握着思考的各个要素，而思考则监控与引导着想法的选取（1977）。认知结构宛如「执行处理机」（executive processor），掌握着「思考的蓝图」，而此一蓝图则决定着何时继续、中断、或改变思考。
　　认知行为治疗法行为如何改变
　　麦新懋认为，「行为改变系透过一系列的中介历程，其中涉及内心对话的互动、认知结构、行为以及这些所产生的最终结果」（1977， p218）。他曾描述改变历程的三个阶段，而这三个阶段是彼此交织的。根据他的说法，三者缺一不足以导致改变。
　　第一阶段：自我观察
　　改变历程的第一阶段是学习如何观察自己的行为。当他们接受治疗时，他们的内心对话以负面的自我告知和形象为特徵，此时的关键是，使他们乐於以及能够去倾听自己的心声。此一阶段包括：增加对自己的想法、感觉、行为、生理反应以及与人互动的方式之敏感度。例如，如果沮丧的当事人希望产生建设性的改变，则必须先认清自己不是负面想法和感觉的「牺牲者」。沮丧来自自我告知的内容。虽然自我观察是改变的必要过程，但不是充分条件。在治疗过程中，当事人需要一个新的认知结构，使他们能以新的观点来看待自己的问题。而这种重建认知的历程是透过当事人和治疗者共同努力而促成的。
　　第二阶段：开始一新的内心对话
　　经过初期的接触，当事人开始了解自己的适应不良行为，并开始注意有那些机会可以导致行为、认知和感觉的改变。如果当事人希望改变，他们对自己所说的话必须能引起一个新的行为链（behavioral chain），一个与适应不良行为不相容的锁链。当事人在治疗中会学习去改变过去的内心对话。此等新的内心对话会引导出新的行为，进而影响认知的重建。
　　第三阶段：学习新技能
　　矫正历程的第三阶段则教导更有效的因应技能，并在现实生活情境中加以演练。（例如，无法面对失败的人也许会因为害怕不能成功而逃避行动。重建认知可帮助当事人改变对失败的负面看法，使他们能更愿意叁与自己所期望的活动）。同时，当事人应不断地告诉自己新的句子，并观察和评量产生的结果。当他们在情境中表现不同行为时，他们会从别人身上获得不同的反应。藉着告诉自己有关新学会的行为及其结果，会大大地影响这些新学会的行为之稳定性。
　　认知行为治疗法因应技能方案
　　因应技能方案（coping-skills programs）的论理基础是，藉着学会如何修正「认知盒子」（cognitive set），可以获得更有效的策略去处理有压力的情境。简而言之，有一种含有五个步骤的处理程序，可用来教导这些因应技能：
　　１、藉着角色扮演和心像，使当事人置身在引起焦虑的情境中。
　　２、要求对方评鉴其焦虑水准。
　　３、教导对方去察觉在压力情境中引起焦虑的认知。
　　４、藉重新评鉴自我告知的历程，帮助对方检查这些想法。
　　５、根据这个再评鉴历程，要求对方再去注意焦虑的水准。
　　研究结果证明，因应技能方案能成功地处理说话焦虑、考试焦虑、恐惧症、生气、缺乏社交能力、药物瘾、酒精中毒、性生活障碍和儿童的社交退缩问题（Meichenbaum， 1977， 1986）。
　　在因应技能方案中有一种特殊的应用，就是教导当事人藉着「压力免疫」（Stress inoculation）策略去管理压力。麦新懋（1985）在使用认知治疗法的技术中发展出压力免疫法，这是将生理上免疫的原理推广应用到心理与行为上；先让当事人有机会成功地处理较温和的压力刺激，然后逐步发展对较强刺激的容忍能力。这个训练的假定是藉着改变在压力情境下的自我告知与信念，而提高因应压力的能力。麦新懋的压力免疫训练不只关心教导当事人特别的因应技能，他的方案是设计成使当事人对压力的处理有所预备，并使他们有改变的动机，以及能处理抗拒与故态复萌等情形。压力免疫训练（简称SIT）包括：给予讯息、苏格拉底式对话、重建认知、解决问题、松弛训练、行为预演、自我监控、自我教导、自我增强及改变环境情境等技术之组合。这个治疗法在设计上是教导因应技能，使人们能处理目前的压力与未来的困难。
　　麦新懋（1985）为压力免疫训练设计了一个三阶段模式：
　　１、概念阶段。
　　２、技能获得与演练阶段。
　　３、应用与持续改变阶段。
　　在压力免疫训练的最初阶段一一概念阶段，其最主要的重点在於与当事人建立良好的治疗关系，协助对方对於压力的本质有较佳的了解，并在这种互动关系中重新获得概念。治疗者在这个阶段里应取得对方的合作，双方一起对问题的性质重新思考。一开始，治疗者会用简单的字眼设计一个概念性架构，协助对方了解自己在不同压力情境下的反应方式，了解认知与情绪对於制造与延续压力所扮演的角色，以及透过教诲、苏格拉底式的质询，以及引导自我察觉的历程来教导对方。
　　当事人前来接受治疗，通常是由於感受到自己是外在环境、思想、感觉与行为的牺牲者。施予的训练包括教导对方察觉自己在压力中的角色。他们获得此察觉的方式，是透过系统化地观察自己的内心对话，以及检视这些内心对话所产生的适应不良行为。这种自我监控在所有的治疗阶段都必须持续进行。当事人在认知治疗中应使用开放性的日记，有系统地纪录自己的想法、感觉和行为。治疗者在教导这些因应技能时，应弹性地运用技术，对於当事人个人的、文化的、情境的环境应保持敏感性。
　　压力免疫训练的第二个阶段一一获得技能与演练，重点在於提供对方各种应用在压力情境中的行为与认知因应技术。这个阶段也包含「直接行动」，诸如：收集恐惧的资料、明确地确认何种情境会带来压力、做一些不同的事情来减低压力，以及学习有关生理与心理的松弛方法等。训练包括认知因应技能，让当事人了解适应与适应不良的行为皆与内心对话有关。他们学会不同的自我告知方式，并不断地反覆练习。麦新懋（1986）对於这个阶段应不断灌输的内心对话提供如下：
　　·对於承受压力我应如何作准备？（我必须做什麽？我能拟定一套处理压力的计划吗？）
　　·我如何面对与处理对我会产生压力的事情？（我可以用那些方法来处理压力？我如何面对这个挑战？）
　　·我如何因应困窘的感觉？（我现在能做什麽？我如何阻止我的恐惧？）
　　·我如何强化自我告知？（我如何给自己打气？）
　　由於这是压力管理方案的一部份，因此也会教给对方各种行为的因应方法，有些还包括：松弛训练、社会技能训练、时间管理训练及自我教导训练。谘商员会协助当事人改变生活型态，诸如：重新评估事情的优先次序、培养支持系统、采取直接行动去改变压力情绪。治疗者会介绍给当事人许多松弛的方法，并教导对方使用这些技术去减低压力所引起的情绪亢奋。透过教导、示范与引导，对方逐渐学会渐进松弛的技能。其他建议学习的松弛方法还有冥想法、瑜珈法、肌肉紧缩与松弛法及呼吸控制法。此外，松弛法也包括一些活动，例如，散步、慢跑、园艺栽培、编织及其他身体的活动。麦新懋强调松弛法对於心理状态与生理状态的效果是一样的。
　　在压力免疫训练的第三阶段一一应用与持续改变阶段，重点放在小心地将改变从治疗中转移到实际的生活中，并予以维持。教导因应技能显然是一种复杂的程序，依不同的处理方法而有不同。对当事人而言，单单告知他们新的观念尚不足以导致改变，他们必须练习新的自我告知，并把新技能应用到真实的生活情境中，并且一旦学会认知和行为的因应技能后，就必须开始演练行为作业，而这些作业会变得越来越重要。谘商员会要求对方写下愿意去完成的家庭作业，其结果会在下一次的晤谈中仔细地检讨，至於如果当事人未能持绩进行这些作业的话，则对方就要检讨失败的原因。这种追踪与检讨一般会在治疗经过三个月、六个月及十二个月后各举行一次；如此可促使对方持续练习并强化他们的因应技能。压力免疫训练可视为压力管理方案的一部份，训练中所获得的益处将延展到未来的生活。
　　压力管理训练对各种问题与各种当事人都是有用的应用策略，不论在治疗上、预防上都有其应用价值。这些应用包括：愤怒控制、焦虑管理、果断训练、促进创意思考、处理沮丧及健康问题。本法也用以处理有强迫性行为（或观念）症状的人、过动儿、社会孤立者与精神分裂患者（Meichenbaum， 1977， 1985）。
　　认知行为治疗法摘要
　　理情行为治疗法是一种认知导向的行为治疗法。它已发展成范围广泛及具有折衷色彩的治疗法，强调思考、判断、决定，以及行为。本法仍保有艾里斯高度教导和指导的特徵，同时重视认知与感觉领域中的要素。本法从当事人困扰的情绪与行为出发，然后揭开及驳斥直接造成困扰的想法。
　　为了防范因自我告知而强化自我挫败信念，理情行为治疗法使用主动和直接的技术，例如，教导、建议、说服、和家庭作业，鼓励当事人以理性信念替代非理性信念；他们会不断要求当事人去验证他们的观察和想法是否为真，并教导当事人如何驳斥自己的非理性信念。他们会说明非理性信念如何及为何导致负面的情绪和行为。他们会教导当事人如何进行科学化思考，如何消除未来可能再出现的新自我挫败想法和行为。
　　治疗者会示范说明完全接纳与包容自已是相当重要的。他们在面质对方自我毁灭行为时，不对个人作任何批判就是抱持这种态度。治疗者的支持、挑战、面质、探索的意愿，以及促使当事人进行作业活动（在治疗内及治疗外），以积极改变对方的想法及行为是最为重要的。理情行为治疗法强调行动一一做一些在治疗中有所启发的活动。不断地练习新行为来取代旧而无效的行为，才是促成改变的主要因素。
　　理性情绪治疗法在选用治疗策略时，通常都采折衷的态度。他们非常依赖认知和行为技术，因为这些技术很适合用来根绝导致自我挫败感觉和行为的非理性信念，并能教导人们如何以理性的生活哲学取代否定的思考过程。治疗者有充分自由去发展个人的风格与创意，也就是说不被处理某特定问题的固定技术所束缚。只要合乎理性情绪治疗法的精神，治疗者能自由地创造治疗方式。
　　正如我们的理解，理情行为治疗法是其他认知治疗法的先驱。有二个将理情行为治

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