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谘商与心理治疗的理论与实务（下） (9)
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疗法加以修正，或依某种意义来看，也是将RET加以延伸的认知行为治疗法，即贝克的认知治疗法及麦新懋的认知行为矫正法。这些治疗法都强调认知过程决定行为的重要性。他们强调，人们如何「感觉」和实际上「做」些什麽，大部份都受到自己对情境主观的评鉴之影响。由於对生活情境的评鉴是受到信念、态度、假定、和内心对话的影响，因此认知因素便成为治疗的主要焦点。
　　认知行为治疗法认知行为治疗法的贡献
　　在本书中所讨论的理论都可以广义地视为「认知」取向，因为治疗目的都放在改变当事人对自己与外在世界的主观看法。不过本章所介绍的认知行为治疗法，在减少错误的假设与信念，以及在教导当事人学习处理其问题的应变技能这两方面是不同的。
　　艾理斯的 REBT
　　我发现REBT的一些东西对我的治疗工作非常有价值。我相信，我们过去生活里的重要他人，对於塑造我们现在的生活方式和生活哲学有相当大的影响。同时，我也非常同意艾里斯的看法，认为我们对於影响日常生活功能的自我毁灭想法和态度应该负责。我们也许学到我们必须完美，以及必须被爱或被每个人赞同。然而，问题是我们一直把这些观念无情地用在自己身上。以下面的问题来面质当事人是有价值的：「你的假定和基本信念是什麽？你是否实际详察了你持有的核心想法，以判别它们是你的价值观，抑或仅是内摄作用（introjects）而已？」理情行为治疗法根据阿德勒学派的观点，认为事件本身并无力量塑造我们，是我们对这些事件的解释才是重要关键。A-B-C模式很明白地解释人们的困扰如何产生，及问题行为可以如何改善。本法的特色在於治疗者会去注意当事人的主观历程，即对於发生的事件主观上所作的解释与反应，而不仅注意造成问题的情境和事件而已。
　　认知行为治疗法，特别是理情行为治疗法的另一贡献是：把新获得的洞察付诸行动里。指派家庭作业很能让当事人演练新行为，这是再制约（reconditioning）的方法。现实治疗法、阿德勒治疗法、行为治疗法及沟通分析都分享了认知行为治疗法这种作法。
　　理情行为治疗法的主要贡献在於，它强调综合与折衷的治疗实务。许多认知、情绪、和行为的技术都可用来改变一个人的认知结构，进而改变其情绪和行为。此外，理情行为治疗法也使用其他学派的技术，特别是行为学派的治疗法。
　　虽然理情行为治疗法仍有其他优点，但我想再提的是：教导当事人一些方法，使他们可以继续自我治疗，而不再需要治疗者的直接处理。我极欣赏理情行为治疗法所重视的一些辅助方法，例如，听卡带、行为导向的家庭作业、纪录一周里所做的事（以及他们所想到和感受到的东西）、阅读自我帮助的书籍，以及听演讲和叁加研讨会。藉着这些方式当事人能更进一步地改变，而不须过於依赖治疗者。
　　贝克的认知治疗法
　　贝克的主要观念与艾里斯非常类似，虽然治疗技术有一些不同。在处理焦虑、恐惧症和忧郁症上，贝克做了拓荒性的努力。他发展了特定的认知处理程序，能有效地挑战当事人的假定和信念，并能提供新的认知以导致乐观及改变行为。在关於贝克认知治疗法的一篇实证文献中，哈加和戴维森（Haaga＆ Davison， 1986）在结论中指出：贝克的认知治疗法对沮丧和绝望的处理效果，至少在治疗后可维持一年。此外，还有许多实验支持本法对於沮丧的当事人有治疗效果。
　　卫侠（Weishaar， l993）指出，当贝克发展出认知治疗法时，正好成为沟通精神分析治疗法与行为治疗法的一座挢梁。认知治疗法提供着一种有结构、有重点，以及积极主动的治疗取向，焦点放在当事人的内心世界。并且，根据卫侠的说法，贝克已经成功地示范出，一种以现在为核心及以问题为导向的结构性治疗法，可以在相当短的时间内有效地治疗忧郁与焦虑。
　　认知治疗法的贡献之一是，它一开始就把焦点放在发展出一套概念性的工具，做为了解当事人如何看待其世界的方法。因此，认知治疗法跟阿德勒学派、存在主义治疗法、个人中心治疗法，以及完形治疗法都有同样的现象学哲学观。根据卫侠（1993）指出，贝克在理论上的主要贡献之一是，将个人的经验带到能进行科学探讨的领域。
　　对於认知治疗法目前与未来的趋势，贝克（1993）指出本法适用於各种异常，例如，慢性疼痛、交际性恐惧症、爱滋病的相关困扰、罪恶感，以及羞耻感。在评鉴本疗法的价值性方面，贝克在书中指出：
　　?我认为，藉着发展出一致、可测试的人格理论、精神病理学理论、与导致改变的治疗理论；一套能够传授与测试的治疗原理、策略、与技术；以及大量支持理论与理论功效的临床实证资料，认为为疗法已经通过心理治疗法的各种考验 ”p-l94〔。
　　贝克并指出，认知治疗法在发展初期即遭遇精神分析治疗法与行为治疗法这两大巨人的挑战，如今则成为较??行的疗法之一。他说「此时认知治疗法不再是毫无经验的雏鸟，并已证明自己能自力振翅高飞。至於能飞得多高多远，则须拭目以待」（p-374）。
　　麦新懋的认知行为矫正法
　　正如我们所了解的，麦新懋是认知行为治疗法的重要领导人物之一，他在自我教导治疗与压力免疫训练方面的研究，已成功地应用到各种不同的族群及特殊问题上。特别值注意的是，他使人们了解：压力多半是透过内心对话而自我引发的，他的特殊治疗技术，尤其适合应用於教导压力管理，但是他的理论不仅止於在行为治疗法上加入一些认知技术，他还藉着证明自我对谈的重要性，实际地扩展了他的理论基础（Patterson，l986）。麦新懋（1986）提醒认知行为治疗者应注意过度使用技术的倾向，并建议如果当事人要有进步，就必须发展出一套测试行为改变的理论。他指出已有人尝试发展一种认知的社会学习理论来解释行为改变，从中并能指出治疗的最好方法。
　　贝克与麦新懋的一项重要贡献是，拆除心理治疗历程的神秘色彩。这两个认知行为取向都采取教育模式，并强调谘商员与当事人之间的结盟关系。两种疗法都鼓励自我协助，会不断地提供回馈给当事人使其了解治疗策略是否奏效，以及在疗程中会提供结构性的指引，使能评鉴疗效的进展。在疗程中，当事人会主动积极、能接收到充分的资讯，以及掌握治疗的方向，因为他们是疗程的合夥人。在目前的心理治疗领域里，认知行为治疗法会是一种良好的选择。
　　后多元文化观点看认知行为治疗法的贡献
　　认知行为治疗法在跨文化的情境中有一些优点。有些当事人由於在文化上受到制约，因此如果在治疗中受到面质，会感到相当难堪。如果少数族群的当事人不能太快予以挑战，则可要求他们检查行为所依据的假定。仵设有一个亚裔美国人（假设她叫孙小姐），来自一个特别强调尽力合作与努力工作的文化价值体系。孙小姐认为自己未能符合家人的期望而有罪恶感，对於自己的离婚也感到内疚。
　　如果谘商员太快地面质她活在别人的期望里，可能会产生反效果；事实上，她可能因为感到不被了解而离开。然而，高敏感度的理情治疗者或认知行为治疗者可能会鼓励她开始询问自己，从文化中毫无批判地接受所有的讯息会有那些可能的结果？治疗者并未鼓励她放弃对本身文化的尊重，但能激发她去检查行为所依据的信念。如果孙小姐说她担心让父母失望，同时感到自己像个失败者，因为她的婚姻失败，此时治疗者若判断她的基本价值观与信念是「非理性」的，恐怕非明智之举。如果治疗者了解她的社会文化背景视离婚为羞耻之事，就可以协助她从那些使她陷入困境的信念中筛选出理性的成分。之后他就能逐渐开始了解要同时符合自己及家庭的标准会产生那些必然的结果。就如同许多其他少数族群的当为人一样，孙小姐很可能被两种不同文化体系冲击着，所以谘商员应协助她探索自己的价值观，此时察觉冲突的感觉是很重要的。治疗者必须指出她可以保有她文化中的许多观念，即使她选择对她的信念与实际行为表现做某些修正。
　　因为认知行为治疗取向的谘商员在功能上犹如教师一般，他们把焦点放在传授处理生活问题的技能上。我与从事跨文化谘商工作的一些同事研讨过，了解到他们的当事人倾向於将认知及行动看得极为重要，且注重两者间的关系。贝克的认知治疗法强调思考与行动的方式，同时也强调当事人与谘商员之间的关系。虽然他的「合作式治疗法」提供弱势族群的当事人所需要的结构，但是治疗者依然会尽最大的努力促使他们主动地合作与投入，并挑战他们去了解信念对他们行为的影响。
　　认知治疗法的构成主义观点，提供给当事人一个思考的架构，思考自己的信念对自己的行为产生那些影响。在自己的文化价值观与世界观的架构下，当事人能够探索自己的信念，并能重新解释生活中的重要事件。认知行为治疗法的从业人员在引导当事人的同时，也会尊重当事人的价值观。当谘商员与当事人的文化背景不同，或世界观不同时，上述的因素就会显得特别重要。
　　认知行为治疗法认知行为治疗法的限制与批评
　　艾里斯的 REBT
　　我对理情行为治疗法主要的批评是，理性情绪治疗法并不倾听当事人的历史，不鼓励他们详述「长而悲伤的故事」；此外，也不运用潜意识动力、自由联想、梦的解析、和移情关系等方法。虽然一些理情行为治疗法的实务工作者强调建立默契，以及双方的合作关系，但是艾里斯认为个人的温暖、为当事人所喜欢、对当事人表示兴趣或关切等因素，并不是有效治疗的要件。至今，我仍清楚地认定治疗关系的导致当事人产生改变的核心条件。我很难想像在没有同理心、了解、与关怀的情况下，有效的治疗能够出现。治疗不只是挑战与修正当事人的错误思考。
　　当移情作用发生时，艾里斯会攻击它，认为把治疗者视为当事人过去生活里的重要他人，是一种错误的联结。我认为这种移情作用可以使当事人明了自己的生活中，仍有需要探讨和解决的问题。攻击这种移情关系将很难帮助当事人与治疗者一起进行治疗工作。
　　我对谘商实务的看法是：注意当事人的过去而不迷失於过去，对幼年的创伤经验不持宿命论立场，是会有治疗价值的。对於认知行为治疗法认为，探索过去无助於当事人改变其错误的思考与行为之看法，我个人感到怀疑。在一些个案里，该疗法的从业人员并未充分地鼓励当事人去表达与探索其感受。我相信一旦当事人能表达出其感受的话，认知行为治疗法可以产生更好的疗效，因为当事人常能因此而再度地体验到过去的情感问题，并能加以突破。
　　我对於所有认知行为治疗法（包括： REBT）的批评是，它们较少顾及潜意识因素及自我防卫机构。我怀疑它们的假设，认为不必探索受到压抑的潜意识素材，就能解决大多数的问题。对我而言，意识状态下的精神分析只是冰山一角，如果当事人未能察觉他们在发展过程中的那些影响因素，他们又如何能真正地做抉择或进行改变。同样的，过去的未竟事务与幼年的经验若能跟目前的功能运作联结起来，则能产生相当大的治疗力量。我认为，一些痛苦的幼年经验必须确认、充分地感受、再度体验，以及加以突破，之后当事人才能摆脱那些因素的影响。
　　REBT是面质性的治疗法，这同时有其优点与缺点。许多当事人很容易受到如此快速面质的威胁，特别是在建立稳固的关系，蠃得当事人的尊敬和信任之前。如果当事人认为治疗者未能倾听他们的心声，或并不真正关心他们，就会提早中止治疗。
　　我对理情行为治疗法的另一项顾虑是，实际上当事人很容易因勉强屈服於治疗者的力量和权威，而接纳治疗者的观点，但并未真正经历探索过，或者未能将新的观念加以内化。值得警惕的是，治疗者必须充分了解自己，并且小心不要将自己的生活哲学强加在对方身上。此时，何者构成理性的行为才是核心的课题。理性情绪治疗者认清这种面质和指导的立场会引发某些危险，因此特别强调治疗者的训练水准、知识和技巧、知觉，以及判断的正确性。由於治疗者有相当大的说服性和指导性，所以理情行为治疗法比指导色彩较淡的个人中心治疗法更可能造成心理伤害。治疗者必须知道何时要「推」（push）当事人一把，以及何时不要。未受训练的治疗者使用理情行为治疗法的危险是，可能将治疗看成是用说服、训诲、逻辑、和劝告来「摆平」当事人。因此，实务工作者会误用理情行为治疗法，使其价值降为快速治疗的方法而已，也即直接告诉对方错在那里，以及应如何加以改变。
　　须强调的是，理情行为治疗法可由许多人以不同於艾里斯的风格去实施。由於艾里斯的方法有非常多的不同形式，因此值得去辨别理情行为治疗法的原理和技术，与艾里斯所使用的非常具面质性的理情行为治疗法之技术间的不同。治疗者可以表现轻柔温

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